陳浩 張經(jīng)緯 孫建方

規(guī)范書(shū)寫(xiě)皮膚惡性黑素瘤組織病理報(bào)告

陳浩 張經(jīng)緯 孫建方

惡性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一種高度惡性的腫瘤，最常發(fā)生于皮膚，在皮膚惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡病例中，占90%［1］。早期診斷、規(guī)范診治流程是改善腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素，MM也不例外，分期不同的MM患者預(yù)后差異較大，5年生存率分別是：Ⅰ～Ⅱ期＞90%，Ⅲ期20%～70%，Ⅳ期僅為10%，組織學(xué)是診斷和分期的重要依據(jù)。從治療角度考慮，原發(fā)腫瘤的切除范圍、是否進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的探查、治療方案的確定也與組織學(xué)的分期密切相關(guān)。已經(jīng)證實(shí)潰瘍形成、腫瘤厚度和真皮內(nèi)核絲分裂率與分期及預(yù)后明顯相關(guān)［2-3］，因此，正確的組織學(xué)診斷和規(guī)范的病理學(xué)報(bào)告的重要性毋庸置疑。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，大部分的病理診斷報(bào)告較為簡(jiǎn)單，僅包含組織學(xué)診斷和免疫組化的結(jié)果，而缺乏對(duì)腫瘤組織形態(tài)學(xué)的必要描述，這對(duì)原發(fā)腫瘤分期沒(méi)有幫助，容易影響治療方案的確定和隨訪，并對(duì)患者就診過(guò)程中經(jīng)濟(jì)和時(shí)間帶來(lái)不必要的浪費(fèi)。

根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）治療指南［2］，原發(fā)皮膚MM的病理報(bào)告至少應(yīng)該包含腫瘤的厚度、是否有潰瘍、真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞的核分裂數(shù)、是否存在微小衛(wèi)星灶及切緣的情況，當(dāng)腫瘤厚度＜1 mm時(shí)，還應(yīng)該報(bào)告腫瘤Clark分級(jí)。美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)推薦描述一些重要的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)［3］，以下就報(bào)告項(xiàng)目及相關(guān)注意事項(xiàng)做簡(jiǎn)要介紹。

1.取材注意事項(xiàng)：取材對(duì)于組織學(xué)的診斷也非常重要，臨床常有取材不典型造成漏診的情況，尤其見(jiàn)于原位腫瘤。取材的方法主要是切除和轉(zhuǎn)孔取材。如果病變不大，盡量完整切除，有利于評(píng)估整個(gè)病變情況；如果病變較大，不能一次切除，應(yīng)該在顏色最深的地方取材，有利于評(píng)估腫瘤侵犯的深度；如果病變由不同性質(zhì)的皮損組成（例如，既有斑片，又有結(jié)節(jié)時(shí)）；每種皮損均應(yīng)該取材。甲部取材時(shí)至少應(yīng)該包括近端甲皺、甲母質(zhì)和甲床。

2．病變部位：不同人種腫瘤好發(fā)部位不同，隨分子生物學(xué)特點(diǎn)、組織學(xué)和基因改變之間的關(guān)系不斷深入的研究，現(xiàn)在傾向?qū)M按照發(fā)生部位來(lái)區(qū)分，即分為肢端型、黏膜型、慢性日光損傷部位型和非慢性日光損傷型，發(fā)現(xiàn)不同類型分別與特定基因變異有關(guān)。例如，BRAFV600E突變常見(jiàn)于軀干和四肢的非慢性日光損傷部位的腫瘤；而KIT基因異常在肢端和黏膜部位黑素瘤中最常見(jiàn)。提供明確的病變部位，有助于根據(jù)不同的分子學(xué)異常為個(gè)體化靶向治療提供幫助。

3．腫瘤的組織學(xué)亞型：常見(jiàn)的組織學(xué)類型有淺表播散型、結(jié)節(jié)型、惡性雀斑痣樣和肢端雀斑樣黑素 瘤 。①淺表播 散型 （superficial spreading melanoma）：最常見(jiàn)的亞型，常見(jiàn)于年輕白人，好發(fā)于非慢性日光損傷部位。約占MM的70%。組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞在鱗狀上皮內(nèi)呈Paget病樣擴(kuò)散，腫瘤首先從病變中央向兩側(cè)表皮呈水平擴(kuò)散生長(zhǎng)，其后向真皮內(nèi)浸潤(rùn)，呈垂直生長(zhǎng)。水平生長(zhǎng)期的患者預(yù)后相對(duì)較好；②結(jié)節(jié)型（nodular melanoma）：多見(jiàn)于60歲以上老年男性，常位于非慢性日光損傷部位，表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)的色素性結(jié)節(jié)，可以伴出血或形成潰瘍，約占MM的15%，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤在真皮內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀增生，其累積表皮的范圍不超過(guò)3個(gè)表皮嵴；③惡性雀斑痣樣（lentigo maligna melanoma）：約占MM的10%。通常發(fā)生于中老年人的面頸部等慢性曝光部位，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿真皮表皮交界處呈線狀或巢狀增生，并伴有嚴(yán)重的日光性損傷改變；④肢端雀斑樣（acral lentiginous melanoma）：約占5%，最多見(jiàn)于黃色和黑色人種，黏膜黑素瘤也歸于此類，發(fā)病與紫外線關(guān)系不大，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿真皮表皮交界處呈線狀或巢狀增生。其他少見(jiàn)的組織學(xué)類型有Spitz痣樣黑素瘤、梭型細(xì)胞黑素瘤、促結(jié)締組織增生性黑素瘤等。

4．是否有潰瘍形成：潰瘍形成是指顯微鏡下觀察到的原發(fā)腫瘤上方表皮缺失，是僅次于腫瘤厚度的、獨(dú)立預(yù)后影響因素。根據(jù)17 600例大樣本分析，厚度＜1 mm、薄的腫瘤發(fā)生潰瘍的比率僅有6%，而厚度＞4 mm的腫瘤，潰瘍發(fā)生率高達(dá)63%；當(dāng)腫瘤厚度相同時(shí)，出現(xiàn)潰瘍意味著轉(zhuǎn)移的概率更高［4］，AJCC（American Joint Committee on Cancer）皮膚黑素瘤分期也根據(jù)潰瘍是否存在，將原發(fā)腫瘤分期（T期）分為Ta和Tb。

5．Clark分級(jí)：用來(lái)描述腫瘤侵犯的深度，分為5個(gè)級(jí)別。Clark1級(jí)；腫瘤僅位于表皮內(nèi)（原位黑素瘤）；2級(jí)：腫瘤細(xì)胞在真皮乳頭層，乳頭可以擴(kuò)大，但未被瘤細(xì)胞充滿；3級(jí)：腫瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭；4級(jí)：腫瘤浸潤(rùn)至真皮網(wǎng)狀層；5級(jí)：腫瘤累及皮下脂肪。現(xiàn)在認(rèn)為，Clark分級(jí)與預(yù)后的相關(guān)性相對(duì)較差，其在厚度＜1mm的腫瘤分期中的作用已被真皮內(nèi)核分裂比例所替代，但這類腫瘤的真皮內(nèi)核分裂常不明顯，仍建議書(shū)寫(xiě)其Clark分級(jí)情況，如果為1～2級(jí)，分期為T1a期，如果分級(jí)為3～4級(jí)，分期則為T1b期。

6．Breslow厚度：用目鏡測(cè)微器直接測(cè)量腫瘤的厚度，測(cè)量方法是垂直于表皮，從顆粒層測(cè)量至腫瘤的最深部，如果有潰瘍，則從潰瘍基底開(kāi)始測(cè)量。根據(jù)腫瘤厚度，分為4個(gè)級(jí)別，即Breslow厚度≤1.00mm、介于1.01～2.00 mm之間、介于2.01～4.00 mm之間和厚度＞4.00 mm，分別對(duì)應(yīng)不同原發(fā)腫瘤的分期（表1），厚度是最重要的獨(dú)立預(yù)后相關(guān)因素［2-3］，是腫瘤分期依據(jù)，也是原發(fā)腫瘤切除范圍的依據(jù)。

7．真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞的核有絲分裂比例：有絲分裂比例是細(xì)胞增殖的指標(biāo)，計(jì)算方法是計(jì)數(shù)每平方毫米的有絲分裂數(shù)。最新的AJCC指南［5］建議運(yùn)用“熱點(diǎn)”技術(shù)來(lái)計(jì)算，即計(jì)數(shù)核分裂最多的區(qū)域［6］。大樣本多中心研究證實(shí)，有絲分裂比例是MM的獨(dú)立預(yù)后因子［7］。同時(shí)，有絲分裂比例值也替代Clark分級(jí)作為將浸潤(rùn)厚度≤1 mm的腫瘤分為IA及IB期的依據(jù)。Barnhill等［8］研究發(fā)現(xiàn)，有絲分裂比例比潰瘍對(duì)于MM的預(yù)后更重要。

8．切緣是否干凈：有助于判斷原發(fā)腫瘤是否切干凈，與下一步的治療有關(guān)。

9．腫瘤是否有消退現(xiàn)象：較為少見(jiàn)，其組織學(xué)表現(xiàn)為表皮常萎縮變平，早期可見(jiàn)病變處真表皮交界處數(shù)量不一的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，伴有少許色素顆粒，有時(shí)可在表皮及真皮淺層找到殘留的腫瘤細(xì)胞；病變后期可見(jiàn)較多色素顆粒，及噬色素的組織細(xì)胞，常伴有膠原及小血管增生。

自發(fā)消退的臨床意義目前尚存在爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為腫瘤消退和宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)，提示預(yù)后較好，也有學(xué)者認(rèn)為［9-10］，在薄的腫瘤中，消退不是影響預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。甚至，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)薄的腫瘤中伴有廣泛消退者常提示高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Ronan等［11］在薄的腫瘤中發(fā)現(xiàn)，消退≥75%是T1期（Breslow厚度≤1 mm）腫瘤預(yù)后的一個(gè)不利因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究［12］提示，腫瘤消退意味預(yù)后不良。鑒于伴有廣泛消退的腫瘤按常規(guī)方法測(cè)量厚度可能不足以反映腫瘤發(fā)生消退前的實(shí)際厚度，因此，對(duì)于有廣泛消退的、厚度≤1 mm的腫瘤，建議行局部廣泛切除術(shù)同時(shí)予以前哨淋巴結(jié)活檢。

10．是否有血管、神經(jīng)和附屬器受累：雖然多中心研究未發(fā)現(xiàn)血管侵犯是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素，但對(duì)腫瘤是否有轉(zhuǎn)移仍有提示作用［13］。血管侵犯有3種表現(xiàn)形式，第一是經(jīng)典的管腔受累的改變，即腫瘤細(xì)胞位于管腔內(nèi)；第二是腫瘤細(xì)胞緊貼內(nèi)皮細(xì)胞或在管壁上，但管腔內(nèi)沒(méi)有腫瘤細(xì)胞；第三種情況是指腫瘤細(xì)胞圍血管分布，但不破壞管腔。這3種情況均提示預(yù)后較差。此外，腫瘤性淋巴管增生也提示腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［14］。和血管受累一樣，腫瘤親神經(jīng)現(xiàn)象不是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素，如果出現(xiàn)，提示預(yù)后較差。

組織病理學(xué)上，?？梢?jiàn)黑素瘤細(xì)胞累及汗腺及毛囊上皮，尤其是有較多小汗腺的肢端部位，當(dāng)腫瘤累及淺表的附屬器，且并未突破其基底膜時(shí)，通常認(rèn)為是原位腫瘤。如腫瘤沿著附屬器上皮分布，累及真皮深部時(shí)，就應(yīng)該診斷為浸潤(rùn)性親汗腺［15-16］或親毛囊性黑素瘤［17］。由于這些腫瘤亞型報(bào)道的數(shù)量較少，所以對(duì)于這類腫瘤如何測(cè)量其厚度及分期尚有爭(zhēng)議［15］，需要進(jìn)一步研究。

11．微衛(wèi)星灶：指在腫瘤主體病變下方的真皮、皮下或管腔內(nèi)的有直徑＞0.05mm的腫瘤病灶，微衛(wèi)星灶距離腫瘤主體至少0.3mm。在AJCC分期中，微衛(wèi)星灶的存在提示腫瘤分期至少為ⅢB期［5］，預(yù)后較差［18］。

12．腫瘤相關(guān)浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞：病變中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這些細(xì)胞按照數(shù)量和浸潤(rùn)方式可分為活躍、不活躍及缺乏3種狀態(tài)?；钴S的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)指淋巴細(xì)胞在腫瘤全層或在整個(gè)腫瘤底部彌漫浸潤(rùn)；不活躍狀態(tài)指淋巴細(xì)胞僅呈灶狀或多灶狀浸潤(rùn)；而缺乏狀態(tài)指病變區(qū)域沒(méi)有淋巴細(xì)胞。對(duì)285例Ⅰ和Ⅱ期垂直生長(zhǎng)期腫瘤患者5年和10年生存率對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，活躍的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的患者生存率分別為77%和55%；不活躍分別為53%和45%；而淋巴細(xì)胞缺乏，只有37%和27%。研究認(rèn)為，對(duì)垂直生長(zhǎng)期的腫瘤來(lái)說(shuō)，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞反應(yīng)是判斷預(yù)后的重要參數(shù)。最近對(duì)4 237例Ⅰ、Ⅱ期患者的大樣本研究，并沒(méi)有得出類似的結(jié)果［10］。

13.腫瘤生長(zhǎng)方式：除了結(jié)節(jié)性黑素瘤，其他類型的腫瘤生長(zhǎng)方式有水平生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期兩種形式。水平生長(zhǎng)期包括原位黑素瘤和微小浸潤(rùn)性黑素瘤。后者組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為單個(gè)或小灶性的腫瘤細(xì)胞累及真皮乳頭層，相當(dāng)于Clark2-3級(jí)；真皮內(nèi)腫瘤巢小于表皮內(nèi)細(xì)胞巢；真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞形態(tài)和真表皮交界處細(xì)胞形態(tài)一致；真皮病變內(nèi)沒(méi)有核分裂象。一般認(rèn)為水平生長(zhǎng)期腫瘤不伴有轉(zhuǎn)移。垂直生長(zhǎng)期組織學(xué)表現(xiàn)為真皮腫瘤細(xì)胞巢比表皮內(nèi)大，細(xì)胞形態(tài)為多形性，且可見(jiàn)核絲分裂象。有研究對(duì)I期腫瘤患者進(jìn)行了8年隨訪，發(fā)現(xiàn)264例垂直生長(zhǎng)期患者存活率為71.2%，而122例有微小浸潤(rùn)性的水平生長(zhǎng)期患者未發(fā)生轉(zhuǎn)移。多項(xiàng)研究均提示在薄的黑素瘤中，垂直生長(zhǎng)期患者預(yù)后較差［19］。

14.TNM分期：除了原位腫瘤和部分薄的腫瘤外，大部分腫瘤還需要結(jié)合淋巴結(jié)活檢情況及影像學(xué)檢查結(jié)果才能進(jìn)行準(zhǔn)確的TNM分期，而準(zhǔn)確的T分期，有助于臨床決定是否需要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢及其他檢查，以及原發(fā)腫瘤的切除范圍，所以這里只介紹原發(fā)腫瘤（T）的分期方法（表1）。

表1 皮膚原發(fā)腫瘤（T）的分期［2，5］

因?yàn)槠つwMM大多首診于皮膚科，所以一個(gè)正確、規(guī)范和準(zhǔn)確的病理報(bào)告，是皮膚科病理醫(yī)生需要提供的，現(xiàn)附上一個(gè)簡(jiǎn)易的報(bào)告表格，供參考（表2）。這不僅有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，從而按照原發(fā)腫瘤的分期情況進(jìn)行進(jìn)一步檢查及規(guī)范合理治療，有助于臨床隨訪、判斷預(yù)后。

表2 簡(jiǎn)易皮膚黑素瘤的病理報(bào)告內(nèi)容

［1］Garbe C,Peris K,Hauschild A,et al.Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdiscip-linary guideline［J］.Eur J Cancer,2010,46（2）:270-283.

［2］Coit DG,Thompson JA,Andtbacka R,et al.Melanoma,version 4.2014［J］.J Natl Compr Canc,2014,12（5）:621-629.

［3］Bichakjian CK,Halpern AC,Johnson TM,et al.Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma［J］.J Am Acad Dermatol,2011,65（5）:1032-1047.

［4］Balch CM,Soong SJ,Gershenwald JE,et al.Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients:validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system［J］.J Clin Oncol,2001,19（16）:3622-3634.

［5］Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.Melanoma of the skin.AJCC Cancer Staging Manual［M］.7th ed.NY:Springer,2010:325-344.

［6］Piris A,Mihm JrMC,Duncan LM.AJCC melanoma staging update: impact on dermatopathology practice and patient management［J］.J Cutan Pathol,2011,38（5）:394-400.

［7］Thompson JF,Soong SJ,Balch CM,et al.Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma:an analysis of patients in the multi-institutional American Joint Committee on Cancer melanoma staging database［J］.J Clin Oncol,2011,29（16）:2199-2205.

［8］Barnhill RL,Katzen J,Spatz A,et al.The importance of mitotic rate as a prognostic factor for localized cutaneous melanoma［J］.J Cutan Pathol,2005,32（4）:268-273.

［9］McClain SE,Shada AL,Barry M,el al.Outcome of sentinel lymph node biopsy and prognostic implications of regression in thin malignant melanoma［J］.Melanoma Res,2012,22（4）:302-309.

［10］Eriksson H,Frohm-Nilsson M,J?r?s J,et al.Prognostic factors in localized invasive primary cutaneous malignant melanoma:results of a large population-based study［J］.Br J Dermatol,2015,172（1）: 175-186.

［11］Ronan SG,Eng AM,Bride HA,et al.Thin malignant melanomas with regression and metastases［J］.Arch Dermatol,1987,123（10）: 1326-1330.

［12］沈旭霞,孔蘊(yùn)毅,戴波,等.原發(fā)皮膚“消退性”惡性黑色素瘤的臨床病理特征［J］.中華病理學(xué)雜志,2013,42（10）:675-678.

［13］Nagore E,Oliver V,Botella-Estrada R,et al.Prognostic factors in localized invasive cutaneous melanoma:high value of mitotic rate, vascular invasion and microscopic satellitosis［J］.Melanoma Res, 2005,15（3）:169-177.

［14］Dadras SS,Lange-Asschenfeldt B,Velasco P,et al.Tumor lymphangiogenesispredicts melanoma metastasis to sentinel lymph nodes［J］.Mod Pathol, 2005,18（9）:1232-1242.

［15］Zembowicz A,Kafanas A.Syringotropic melanoma:a variant of melanoma with prominent involvement of eccrine apparatus and risk ofdeep dermal invasion［J］.Am J Dermatopathol,2012,34（2）: 151-156.

［16］陳浩,姜祎群,徐秀蓮,等.親汗腺性黑素瘤9例臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2013,29（11）:1177-1179.

［17］Hantschke M,Mentzel T,Kutzner H.Follicular malignant melanoma:a variant of melanoma to be distinguished from lentigo maligna melanoma［J］.Am J Dermatopathol,2004,26（5）:359-363.

［18］Kimsey TF,Cohen T,Patel A,et al.Microscopic satellitosis in patients with primary cutaneous melanoma:implications for nodal basin staging［J］.Ann Surg Oncol,2009,16（5）:1176-1183.

［19］Lefevre M,Vergier B,Balme B,et al.Relevance of vertical growth pattern in thin level II cutaneous superficial spreading melanomas［J］.Am J Surg Pathol,2003,27（6）:717-724.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.001

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)（BL2012003）

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所（陳浩、孫建方）；Carolinas Dermatology Group,South Carolina,USA（張經(jīng)緯）

孫建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

2015-01-22）

（本文編輯：吳曉初）