吳春峰 劉 煒 王向兵

右美托咪啶控制闌尾切除術(shù)牽拉反應的臨床觀察

吳春峰 劉 煒 王向兵

目的 觀察右美托咪定抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應的效果；方法 60例闌尾切除術(shù)患者，隨機分為兩組，觀察組（A組），對照組（B組），每組30例，A組于切皮前泵注右美托咪定1μg/kg，時間≥10min，后降至0．5μg/(kg·h)維持至縫完腹膜停藥。B組于切皮前靜脈推注氟芬合劑1．5-2．5ml。觀察個時間點MAP、HR、SpO2、Ramsay評分、血糖以及牽拉反應；結(jié)果 在HR上，A組T1-T3各時間點均低于T0以及B組各時間點（P＜0．05）；Ramsay評分A組T1-T3時間點與T0以及B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；在T2、T3時間點B組血糖明顯高于T0以及A組T2、T3時間點（P＜0．01）；A組患者術(shù)中牽拉反應減輕程度優(yōu)于B組（P＜0．05）；結(jié)論 右美托咪定能夠有效的減輕患者的牽拉反應，控制患者的應激反應，維持穩(wěn)定的血糖水平以及血流動力學的穩(wěn)定。

右美托咪定；闌尾切除術(shù)；牽拉反應；應激反應；血糖

硬膜外麻醉是闌尾切除術(shù)的常用麻醉方法，時常因阻滯不充分而發(fā)生鎮(zhèn)痛不全及牽拉反應。術(shù)中患者往往因牽拉反應出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部疼痛等不適等癥狀，血流動力學也隨之波動明顯。手術(shù)期間患者可出現(xiàn)躁動、高血壓、心動過速、血糖升高等應激反應。因此，預防或減少闌尾切除術(shù)中牽拉反應，抑制患者術(shù)中的應激反應顯得較為重要。傳統(tǒng)的解決方式是靜脈注射氟哌利多和芬太尼合劑或者丙泊酚等藥物，術(shù)中有時需反復加藥，且療效不夠理想，對呼吸及循環(huán)的影響較大，圍術(shù)期存在安全隱患。右美托咪定是一種新型的高度選擇性α2腎上腺素受體激動劑。具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、抗焦慮、對呼吸無抑制作用。產(chǎn)生并維持自然非動眼睡眠。不僅可以減少麻醉和鎮(zhèn)痛用藥量，還可以穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動力學等特點[1]。在切皮前微量泵泵注右美托咪定后，患者在闌尾切除術(shù)中的牽拉反應得到明顯改善，明顯降低了患者術(shù)中的應激反應。本研究觀察了應用右美托咪定和氟哌利多加芬太尼兩組患者圍術(shù)期的應激反應，探討右美托咪定對患者圍術(shù)期應激反應的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院住院并行闌尾切除術(shù)患者共60例。納入標準:①ASAⅠ～Ⅱ級;②術(shù)前血壓均控制在正常范圍。排除標準:①伴有嚴重循環(huán)、呼吸、消化及血液系統(tǒng)疾病;②以往有長期服用麻醉藥或精神類藥品史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，入選患者均簽署知情同意書。隨機分為右美托咪定（A）組，氟哌利多加芬太尼（B）組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者均不使用術(shù)前用藥，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SPO2、ECG、RR。選擇T12～L1間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭置管2～3cm，固定后取平臥位，回抽無腦脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL，觀察5min，無脊麻、中毒癥狀后分次注入0.75%羅派卡因共10～15 mL，測試麻醉平面，控制麻醉平面在T6和S5之間。A組于切皮前泵注右美托咪定1μg/kg，時間≥10min，后降至0.5μg/(kg·h)維持至縫完腹膜停藥。B組于切皮前靜脈推注氟芬合劑1.5-2.5ml。術(shù)中當BP低于基礎(chǔ)值30%時給予麻黃素5～10 mg/次，增加輸液速度，當心率低于55次/min時，給予阿托品0.3～0.5 mg/次。兩組患者給藥后均給予面罩吸氧，術(shù)中均不使用含糖液體。

1.3 監(jiān)測指標 (1)觀察給藥前(T0)、切皮時(T1)、牽拉闌尾時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)患者生命體征情況，包括:MAP、HR、SpO 2、Ramsay評分以及血糖。（2）觀察兩組患者術(shù)中牽拉反應程度分級(0級，無惡心嘔吐、或胃部不適感;1級，輕度胃部不適或惡心、無鼓腸現(xiàn)象;2牽拉痛及鼓腸明顯，惡心、嘔吐嚴重)。(3)觀察兩組患者Ramsay評分(1分為患者焦慮，煩躁不安；2分為患者配合，有定向力，安靜；3分為患者入睡，對指令有反應；4分為嗜睡，對輕叩眉間或者大聲聽覺刺激反應敏捷；5分為嗜睡，對輕叩眉間或大聲刺激反應遲鈍;6分為嗜睡，對輕叩眉間或者大聲聽覺刺激無任何反應）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別、年齡、體重和手術(shù)時間以及各個時間點的SPO2均無統(tǒng)計學意義。

2.2 Ramsay評分 A組T1-T3時間點與T0以及B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.3 HR、MAP A組和B組T0時間點的各項觀察指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在HR上，A組T1-T3各時間點均低于T0以及B組各時間點（P＜0.05）(見表1)，其中2例患者出現(xiàn)心率下降至55bpm以下，給予阿托品0.25 mg后很快回升至正常。在MAP上兩組各時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中A組有2例患者在泵注右美托咪定負荷劑量時出現(xiàn)一過性MAP升高至120 mmHg，未予處理，后逐步下降，趨于穩(wěn)定。

2.4 血糖 兩組患者T0、T1時間點血糖比較無統(tǒng)計學意義，T2、T3時間點血糖與T0時間點比較A組略有所升高但無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），B組明顯高于T0以及A組T2、T3時間點（P＜0.01）（見表1）。

2.5 牽拉反應 A組患者術(shù)中牽拉反應減輕程度優(yōu)于B組（P＜0. 05）（見表2）。

3 討論

闌尾切除術(shù)是普外科常規(guī)手術(shù)之一。硬膜外阻滯麻醉在闌尾切除術(shù)中應用廣泛，但術(shù)中常出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應，這與闌尾根部廣泛分布交感與迷走神經(jīng)纖維有關(guān)[2，3]。有研究表明在闌尾切除術(shù)中硬膜外阻滯麻醉即使將麻醉平面升高至T4水平也不能完全消除牽拉反應[4]。術(shù)中的強烈應激反應可改變機體穩(wěn)態(tài)，甚至導致圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率。減輕手術(shù)應激可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高危病人的術(shù)后恢復[5]。以往多采用給予阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制牽拉反應，由于目前經(jīng)典嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖鎮(zhèn)痛效果較好，但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應[6]，所以尋找新的代替藥物刻不容緩。

表1 兩組患者不同時間點Ramsay、MAP、HR、GLU的比較

表2 兩組患者牽拉反應發(fā)生情況比較（n，%）

機體應激反應指機體突然受到強烈有害刺激時，通過下丘腦引起血中促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌的一種狀態(tài)[7]。各種應激激素的釋放可直接和間接升高血糖，而高血糖也是影響預后轉(zhuǎn)歸的重要指標[8]。

右美托咪啶是一種新型高效的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，通過藍斑核中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超級化而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮，還有一定的鎮(zhèn)痛作用，且不會引起呼吸抑制，其對呼吸的影響與深度睡眠相似[9，10]。本研究結(jié)果顯示，在于抑制闌尾切除術(shù)中的牽拉反應上A組優(yōu)于B組。在T2、T3時間點血糖與T0時間點比較A組略有所升高但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組T2、T3時間點血糖明顯高于T0、T1時間點（P＜0.05）。在HR上A組T1-T3各時間點均低于T0以及B組各時間點（P＜0.05），在MAP上兩組各時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明在抑制患者的應激反應，防止血糖升高方面右美托咪定有著明顯的優(yōu)勢，HR雖有下降，但在可控范圍之內(nèi)。

作者單位：213002江蘇省常州市江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院麻醉科

綜上所述，右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥應用于行硬膜外神經(jīng)阻滯闌尾切除術(shù)中能夠有效的減輕患者的牽拉反應，控制患者的應激反應，維持穩(wěn)定的血糖水平以及血流動力學的穩(wěn)定。

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