卜賢翠++黃中瑩++付雪玲

【摘要】 目的 探討精細(xì)化用藥護(hù)理管理對提高長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕病患者的安全性。

方法 對傳統(tǒng)用藥護(hù)理組出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，針對用藥護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，分析引起激素不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，制定并采取有針對性的精細(xì)化用藥護(hù)理管理對精細(xì)護(hù)理組進(jìn)行護(hù)理。

結(jié)果 兩組患者干預(yù)后6個(gè)月的用藥醫(yī)囑規(guī)范性、醫(yī)囑處理正確率、激素服藥方法及服藥依從性、不良反應(yīng)知曉、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。

結(jié)論 精細(xì)化用藥護(hù)理管理能有效減少或消除引起激素不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，降低激素不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高風(fēng)濕病患者治療依從性和安全性，是適用于長期應(yīng)用大劑量激素風(fēng)濕病患者的用藥護(hù)理管理方法。

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化管理；長期；大劑量；糖皮質(zhì)激素；風(fēng)濕??；安全性

中圖分類號：R593.2047 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.022

Investigation on meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with long-term application of high dose glucocorticoids

[HJ2][HJ]

BU Xiancui，HUANG Zhongying，F(xiàn)U Xueling

（Department of Rheumatism，The Second Peoples Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with application of high dose glucocorticoids for a long time.

Methods Adverse drug reactions （ADR） on traditional medication nursing group were analyzed，every link of medication care was summarized，and risk factors which led to glucocorticoids adverse reactions were analyzed.Furthermore，targeted management of meticulous medication care was carried out to meticulous nursing group.

Results After six months of intervention，differences of specification of medication orders，accuracy of physician order processing，hormone treatment method，medication compliance，awareness rate and incidence of adverse reactions were statistically significant（P<0.05 or 0.01）.

Conclusion Meticulous medication nursing methods effectively reduce or eliminate risk factors associated with adverse reaction of hormone，reduce the incidence of adverse reaction of hormone，improve rheumatism patients treatment according to cluster and safety，is suitable for use in long term and high dose in patients with steroid medication management method.

【Key words】 meticulous management；long term；high dose；glucocorticoid；rheumatism；safety

精細(xì)化管理是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一環(huán)節(jié)精確化、數(shù)據(jù)化，以提高組織的執(zhí)行力和效率[1]。在護(hù)理安全管理中實(shí)施精細(xì)化管理，能提高綜合護(hù)理質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，減少不良事件的發(fā)生，有效提高護(hù)理安全[2]。糖皮質(zhì)激素是眾多風(fēng)濕病主要的基礎(chǔ)用藥，需長期堅(jiān)持治療方可有效控制病情，更是許多急性期風(fēng)濕病患者必需的搶救用藥。但由于激素的作用廣泛，臨床上常因各種不良因素引起不良反應(yīng)[3]，影響風(fēng)濕病治療效果，甚至危及患者生命。如何保證最大限度地發(fā)揮激素的治療作用和及時(shí)防治激素的副作用是治療風(fēng)濕病成功的關(guān)鍵，也是醫(yī)護(hù)工作者努力的方向。筆者通過精細(xì)化用藥護(hù)理管理方法，科學(xué)分析常規(guī)用藥護(hù)理管理模式中的危險(xiǎn)因素，制訂細(xì)化的護(hù)理措施，有效地減少或消除引起激素不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，降低激素不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高風(fēng)濕病患者治療的依從性和安全性，減輕了患者的痛苦，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

收集本科2012年6月～2013年1月長期使用大劑量激素的風(fēng)濕病患者50例（傳統(tǒng)護(hù)理組），男21例，女29例，年齡18～66歲，平均（4386±1.17）歲，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡42例，干燥綜合征6例，系統(tǒng)性硬化癥2例。2013年6月～2014年1月長期使用大劑量激素的風(fēng)濕病患者50例（精細(xì)護(hù)理組），男22例，女28例，年齡18～60歲，平均（43.16±1.11）歲，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡36例，干燥綜合征4例，皮肌炎6例，系統(tǒng)性硬化癥4例；采用精細(xì)化用藥護(hù)理管理方法。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、溝通能力等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。endprint

1.2 研究方法

傳統(tǒng)護(hù)理組采用傳統(tǒng)用藥護(hù)理管理方法，包括常規(guī)醫(yī)囑處理、備藥、發(fā)藥、服藥指導(dǎo)、觀察用藥效果。精細(xì)護(hù)理組則采用根因分析法，對傳統(tǒng)護(hù)理組出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，針對用藥護(hù)理的每個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，分析得出引起激素不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素主要有：用藥醫(yī)囑及醫(yī)囑處理流程不規(guī)范、護(hù)理人員用藥指導(dǎo)不規(guī)范、患者對服藥方法及不良反應(yīng)缺乏了解、患者服藥的依從性低。并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定針對性的精細(xì)化用藥護(hù)理。

1.3 精細(xì)化用藥護(hù)理管理方法

1.3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員激素用藥知識培訓(xùn) 讓護(hù)理人員掌握激素作用、使用方法及不良反應(yīng)的觀察和防范知識，增強(qiáng)其對激素用藥安全的意識。

1.3.2 規(guī)范用藥醫(yī)囑及醫(yī)囑處理流程 規(guī)定長期醫(yī)囑激素用藥第二天方可執(zhí)行，此時(shí)電子醫(yī)囑書寫首日次數(shù)為0，需當(dāng)天執(zhí)行者開臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)生開口服激素同時(shí)開口服護(hù)胃藥，開靜脈用激素的同時(shí)開靜脈用護(hù)胃藥，以便核對。護(hù)士核對醫(yī)囑時(shí)注意有無護(hù)胃藥、鈣鹽及維生素D制劑，及時(shí)提醒。核對停用激素醫(yī)囑時(shí)，必須追蹤后續(xù)激素用法，做好補(bǔ)漏工作。醫(yī)囑執(zhí)行單書寫激素用量時(shí)采用單次劑量×數(shù)量的方法，如甲強(qiáng)龍160 mg=40 mg×4，潑尼松60 mg=5 mg×12。長期激素用藥應(yīng)在早上8時(shí)執(zhí)行，如為首次用藥應(yīng)先用護(hù)胃藥，再用激素，以保護(hù)胃黏膜。

1.3.3 針對激素不良反應(yīng)進(jìn)行服藥指導(dǎo) （1）向患者說明人體激素水平的生理曲線特征，凌晨1～2時(shí)是激素水平的低谷，早晨8時(shí)是激素水平的高峰[4]，故在早上8時(shí)左右飯后頓服效果最好。告知患者夜間服用激素破壞了人體激素代謝水平的生理曲線[4]，不但不能緩解疼痛，反而影響激素的治療效果，因此解決夜間疼痛應(yīng)遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥。（2）告知患者激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，減弱了胃黏膜的抵抗力，極易發(fā)生消化性潰瘍。因此，餐前需按時(shí)服用護(hù)胃藥，并告知患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、上腹痛、解黑便等不適及時(shí)就診。（3）指導(dǎo)患者不能擅自停藥，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用激素。（4）告知患者激素可通過多環(huán)節(jié)抑制機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫功能，長期應(yīng)用使機(jī)體防御功能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘母腥驹顢U(kuò)散[5]；指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定期注意加強(qiáng)身體鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意個(gè)人衛(wèi)生，每天洗澡，勤換衣物，飯后漱口，早晚刷牙，避免去人群流動的公共場所，定期復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞低于3×1011/L時(shí)應(yīng)用升白細(xì)胞藥物治療[6]。（5）告知患者長期大量持續(xù)服用激素常出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、低血鉀、水腫、高血糖、高血壓等，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，向患者講解可能出現(xiàn)體形改變的原因，告知患者待病情穩(wěn)定后逐漸減少激素用量可自行消失，指導(dǎo)患者添加含鉀量多的水果，定期復(fù)查血生化、血糖、血壓。（6）告知患者骨質(zhì)疏松與激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。接受潑尼松總量超過1000 mg，約80%患者會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。長期使用激素，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑。（7）指導(dǎo)女性患者服藥期間注意避孕，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適宜受孕時(shí)間。（8）觀察用藥效果及不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理激素不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

針對可能引起激素不良反應(yīng)的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，采用自行設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)表，調(diào)查兩組患者干預(yù)后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)，收集兩組用藥醫(yī)囑規(guī)范性、醫(yī)囑處理正確率、激素服藥方法及服藥依從性、不良反應(yīng)知曉、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者用藥醫(yī)囑規(guī)范及醫(yī)囑處理正確情況比較

精細(xì)護(hù)理組用藥醫(yī)囑規(guī)范性好于傳統(tǒng)護(hù)理組，醫(yī)囑處理正確性優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。說明精細(xì)護(hù)理組采用的醫(yī)囑書寫及處理流程更規(guī)范、準(zhǔn)確表達(dá)醫(yī)囑的意圖。見表1。

2.2 兩組患者激素服藥方法及服藥依從性比較

兩組患者激素服用方法及服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。說明傳統(tǒng)護(hù)理組服藥指導(dǎo)缺乏針對性，精細(xì)護(hù)理組針對激素的藥理特點(diǎn)深入淺出地講解激素服用方法的科學(xué)性，患者容易接受并遵從。見表2。

3 討 論

長期醫(yī)囑的有效期為24小時(shí)以上，并未明確起始時(shí)間，執(zhí)行時(shí)有很大隨意性，加上每個(gè)護(hù)士對醫(yī)囑的用意理解不一，成為不完全正確執(zhí)行醫(yī)囑的原因。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，規(guī)范激素醫(yī)囑書寫及核對處理程序。精細(xì)護(hù)理組采用的醫(yī)囑書寫及處理流程規(guī)范有效，準(zhǔn)確表達(dá)醫(yī)囑的意圖，為護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑奠定基礎(chǔ)。

有研究[7]認(rèn)為懼怕激素不良反應(yīng)是患者自行停藥或減量的重要原因，本研究結(jié)果顯示兩組患者服藥方法及服藥依從性、不良反應(yīng)知曉、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明患者激素服藥方法是否正確、服藥依從性高低、不良反應(yīng)知曉程度與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)，可見精細(xì)護(hù)理組有針對性地進(jìn)行服藥指導(dǎo)效果顯著，可使患者更深入了解激素不良反應(yīng)可防可治，增強(qiáng)防范意識，提高服藥依從性和安全性。另外，從表3可知，兩組患者對腎上腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能不全、電解質(zhì)紊亂、感染、骨質(zhì)疏松的知曉率均明顯低于消化道反應(yīng)知曉率，可見兩組患者對其認(rèn)識嚴(yán)重不足，未能引起足夠重視，導(dǎo)致并發(fā)癥明顯增多，同時(shí)也說明護(hù)理指導(dǎo)存在偏頗，在以后工作中要注意將激素的七大不良反應(yīng)及防范措施逐一向患者講解，不要顧此失彼。

臨床藥物治療是醫(yī)療護(hù)理的一項(xiàng)重要治療措施。近年來，嚴(yán)重藥源性事件經(jīng)常發(fā)生，嚴(yán)重地危害到患者的健康和利益。如何保證臨床用藥安全，除了避免差錯(cuò)事故的發(fā)生外，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥教育對長期用藥者極其重要。用藥流程包括開具醫(yī)囑處方、配發(fā)藥品、給藥、監(jiān)測藥效及不良反應(yīng)[8]，護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個(gè)用藥過程中始終處于第一線，從執(zhí)行醫(yī)囑到實(shí)施治療的任一環(huán)節(jié)，如果出現(xiàn)工作缺陷或失誤，均可引起不良事件的發(fā)生，造成嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。筆者在工作中體會到精細(xì)化用藥護(hù)理方法適用于長期大劑量使用激素的患者，值得推廣。另外，對長期大劑量使用不良反應(yīng)較嚴(yán)重的激素類藥物，應(yīng)建立激素不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，評估患者使用激素的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范使用激素的護(hù)理措施，并定期隨訪。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 戚俊軍.推行醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)踐與體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，8（4）：3335.

[2] 周惠芳，黃彩芬，趙華殿，等.精細(xì)化護(hù)理管理在臨床護(hù)理安全管理中的應(yīng)用研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（5）：739742.

[3] 劉晉輝.大劑量激素治療視神經(jīng)炎的療效觀察與護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：137138.

[4] 吳東海，王國春.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社， 2008：171.

[5] 朱蓓蓓，王妍妍，韓 春，等.大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療重癥天皰瘡患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（2）：147149.

[6] 許厚芬.白血病化療后白細(xì)胞減少發(fā)生感染的原因分析及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2009， 7（10）：284285.

[7] 吳丹純，霍敏華，姚詠梅，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人激素服藥依從性的影響因素及護(hù)理研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2015，13（16）：15021504.

[8] Clyne B，Bradley MC，Hughes C，et al.Electronic Prescribing and Other Forms of Technology to Reduce Inappropriate Medication Use and Polypharmacy in Older People：A Review of Current Evidence[J].Clinics in Geriatric Medicine，2012，28（2）：301322.

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）endprint