謝艷軍

復(fù)方丹參聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病慢性心力衰竭臨床研究

謝艷軍

目的 觀察復(fù)方丹參聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床療效。 方法將140例老年缺血性心肌病心力衰竭患者作為研究對象，按納入研究順序單雙號隨機(jī)法分為治療組和對照組，各70例。2組均給予常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予復(fù)方丹參滴丸。治療6月，觀察臨床療效以及2組患者理化指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 對照組總有效率為81.42%，治療組總有效率為95.71%，2組總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.7157，P＜0.05）；治療6月后，治療組左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）、6 min步行距離與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療6月后，治療組血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）改善較對照組明顯，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）；2組均無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭療效確切，臨床可推廣應(yīng)用。

缺血性心肌??；心力衰竭；復(fù)方丹參滴丸；曲美他嗪

缺血性心肌病持續(xù)進(jìn)展則進(jìn)入心力衰竭期，臨床十分常見，如不能有效地控制則預(yù)后很差，致死率較高［1］。目前常規(guī)西醫(yī)治療措施療效確切，尤其是應(yīng)用新型藥物曲美他嗪后，該類患者的心肌血供及心功能有明顯改善［2］，但追求更好的療效是臨床醫(yī)者努力的目標(biāo)。在此背景下，我們將經(jīng)典中成藥復(fù)方丹參滴丸與西藥曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用于該類患者中，臨床取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2014年2月來我院住院治療的缺血性心肌病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）既往有心肌梗死或心絞痛史，均經(jīng)臨床診斷為缺血性心肌??；（3）臨床存在心力衰竭癥狀，心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、腦以及造血系統(tǒng)疾病者；（2）精神病以及過敏體質(zhì)者；（3）存在心源性休克、嚴(yán)重心律失常，以及各種中毒的危重病者；（4）未簽署知情同意書者，以及在治療過程中未按醫(yī)囑用藥或轉(zhuǎn)院者。共140例納入研究，按納入順序單雙號隨機(jī)分為2組，即治療組和對照組，各70例。治療組男40例，女30例；年齡60～78歲，平均（66.74±7.65）歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級33例，Ⅳ級16例。對照組男43例，女27例；年齡60～80歲，平均（65.42±7.41）歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級34例，Ⅳ級13例。2組年齡、性別以及心功能嚴(yán)重程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃、地高辛、利尿劑、β受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療。合并高血壓者積極控制血壓，糖尿病者胰島素控制血糖。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪片劑（萬爽力）治療，用法：20 mg/次，3次/d，口服。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方丹參滴丸（生產(chǎn)商：天津天士力制藥集團(tuán)股份有限公司），用法：10粒/次，3次/d，口服。所有患者均治療6月后進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 包括：（1）一般情況觀察，如臨床癥狀及體征；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）心臟彩超：左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）；（4）心功能：心功能NYHA分級采用6 min步行試驗(yàn)評定。上述指標(biāo)治療前后各檢測1次。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)中標(biāo)準(zhǔn)擬定［1］：顯效：心功能NYHA分級改善2級以上，心力衰竭癥狀、體征完全緩解或消失；有效：NYHA分級改善1級；無效：NYHA分級無改善，或心力衰竭癥狀、體征有加重?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組治療過程中均無死亡病例。對照組總有效率為 81.42%，治療組總有效率為95.71%，2組總有效率比較有顯著性差異（χ2=5.72，P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療療效比較（n，%，n=70）

2.2 2組治療前后心臟彩超指標(biāo)及6 min步行距離比較 2組治療前LVEF、LVEDD、6 min步行距離比較無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。治療后，2組上述指標(biāo)均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療組上述指標(biāo)改善較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后心臟彩超指標(biāo)及6 min步行距離比較（，n=70）

表2 2組治療前后心臟彩超指標(biāo)及6 min步行距離比較（，n=70）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 LVEF（%） LVEDD（mm） 6 min步行距離（m）對照組 治療前 42.31±6.33 56.27±7.83 237.44±61.73治療后 45.72±5.80? 52.45±6.34? 335.60±58.69?治療組 治療前 43.57±6.62 56.83±7.83 233.68±65.82治療后 49.45±6.43?△ 49.78±5.56?△ 387.83±63.57?△

2.3 2組治療前后血脂、CRP變化比較 2組治療前TG、TC、HDL-C、LDL-C、CRP比較無顯著性差異（P均＞0.05）。治療后，2組指標(biāo)有不同程度的改善，對照組TC、TG、CRP與治療前比較有顯著性差異（P均＜0.05），治療組TC、TG、LDL-C、CRP與治療前比較均有顯著性差異（P均＜0.05）。治療后，治療組TC、TG、LDL-C、CRP改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 2組患者均對復(fù)方丹參滴丸、曲美他嗪有較好的耐受性，無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

老年人是缺血性心肌病的高發(fā)人群，如不能積極有效地控制，持續(xù)進(jìn)展即進(jìn)入心力衰竭期［3］。此時患者的心肌儲備處于較低的水平，存在不同程度的代謝障礙，對氧的利用不甚理想［4］，如不能及時改善往往會誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)行性加重，這是一個惡性循環(huán)過程，預(yù)后很差［5］。目前內(nèi)科治療本病主要采取的措施是強(qiáng)心、利尿、改善血運(yùn)等治療［6］，常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物、血內(nèi)皮素受體阻斷劑類、鈣通道阻滯劑等［7-8］，作為常規(guī)的西醫(yī)治療，這些藥物在改善心功能、增加血流量等方面的作用得到了臨床肯定，對改善心力衰竭時心肌代謝障礙也有積極的作用，并在一定程度上糾正了心室重構(gòu)［9］。本研究中使用的曲美他嗪就是西醫(yī)治療中經(jīng)常使用的一種藥物，研究認(rèn)為該藥能夠增強(qiáng)心肌細(xì)胞儲備并提高其對氧的利用，并且直接或間接產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物清除氧自由基［5，10-11］，減輕了氧毒性及炎癥反應(yīng)程度，使心肌細(xì)胞白細(xì)胞浸潤減少［12］，這些都對改善心肌功能有顯著作用。但在臨床救治過程中，我們也發(fā)現(xiàn)部分患者對上述常規(guī)西醫(yī)治療療效不甚滿意，在此背景下將中醫(yī)藥治療應(yīng)用于該病是一個積極的嘗試。

表3 2組治療前后血脂、CRP變化比較（，n=70）

表3 2組治療前后血脂、CRP變化比較（，n=70）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 TG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL-C （mmol/L）LDL-C （mmol/L）CRP （mg/L）對照組 治療前 1.93±0.83 5.61±1.73 1.35±0.35 3.06±0.74 6.74±2.31治療后 1.70±0.47? 5.23±1.25? 1.38±0.38 2.89±0.66 3.84±1.63?治療組 治療前 1.96±0.91 5.58±1.83 1.36±0.41 3.10±0.65 6.84±2.04治療后 1.44±0.39?△ 5.06±1.27?△ 1.40±0.68 2.63±0.57?△ 2.78±1.15?△

傳統(tǒng)中醫(yī)雖無本病的病名，但分析其證候表現(xiàn)可見屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，在幾千年的治療過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。從傳統(tǒng)中醫(yī)的思維來看胸陽不振、氣虛（滯）血瘀是該病基本病機(jī)，脈絡(luò)淤阻是中心環(huán)節(jié)［4］。因此在本病的治療當(dāng)以活血化瘀為根本大法，心臟脈絡(luò)通暢則心陽得養(yǎng)，心陽得養(yǎng)也可促進(jìn)血瘀的消散?；钛鲱愔兴幨桥R床常用的類型，尤其是在心血管疾病中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其中不少中藥對改善心機(jī)缺血、改善心臟血流動力學(xué)以及提高心肌對氧的利用率有顯著的作用［12-13］，而丹參及三七、冰片就是其中研究較為透徹的幾種。以丹參為主藥的復(fù)方丹參滴丸是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的產(chǎn)物，滿足了中藥應(yīng)用方便快捷的需求，在臨床有廣泛的應(yīng)用。

復(fù)方丹參滴丸的成分主要有丹參、冰片、三七。其中丹參為君藥，具有活血化瘀之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其在抑制血小板聚集、清除自由基、改善心機(jī)細(xì)胞的順應(yīng)性以及抑制心肌細(xì)胞異常凋亡有積極作用［14］，并能擴(kuò)張冠狀動脈血管，增加心肌血供；三七為臣藥，亦有活血化瘀之效，研究顯示該藥可擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度、促進(jìn)血栓溶解，這有助于改善心肌缺血，并且可以降低心肌耗氧量，有助于心肌耐受缺血，這些對改善心肌代謝有積極意義［15］。而其抗炎、抗血小板凝集、抗血管內(nèi)皮損傷有助于改善動脈微循環(huán)，也可間接地改善心肌缺血；冰片通諸竅，可使丹參、三七有效成分的藥代動力學(xué)發(fā)生改變，提高它們的生物利用度，并且影響丹參、三七有效成分的分布，使這些成分在心血管系統(tǒng)富集［16］。實(shí)際上，中藥存在多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，復(fù)方丹參滴丸除了上述機(jī)制改善心肌缺血，還通過其他途徑發(fā)揮積極作用。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸可以影響血脂代謝，通過降低血清中的脂質(zhì)過氧化物進(jìn)而提高血脂代謝率和清除水平，最終使TC、TG、LDL-C降低，HDL-C增加［13］，這有助于抑制冠脈斑塊形成，從而預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。這些論述都表明復(fù)方丹參滴丸與曲美他嗪都有改善心肌缺血、提高心肌氧利用能力的作用，因前者作用靶點(diǎn)的多樣化，聯(lián)合使用較為安全，不增加后者的不良反應(yīng)［13］，實(shí)際上在多年來的臨床使用中復(fù)方丹參滴丸一直是安全度較高的。

本研究中，治療組總有效率達(dá)95.71%，顯著高于對照組的81.42%，可見復(fù)方丹參滴丸與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用臨床療效顯著，對改善心功能有積極作用。心臟彩超、血脂指標(biāo)的改善也提示復(fù)方丹參滴丸有助于改善心室重構(gòu)、調(diào)節(jié)血脂，對心力衰竭的調(diào)節(jié)是全方位的，而CRP的改善提示患者復(fù)發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也在明顯的降低。由此可見，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合曲美他嗪是治療缺血性心肌病心力衰竭的有效方案，優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣。

［1］ 巫穎，李紹發(fā).阿托伐他汀鈣聯(lián)合曲美他嗪對缺血性心肌病患者心功能的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13（7）：621-623.

［2］ 孫宏慧，周和，黎麗蕓，等.復(fù)方丹參滴丸在社區(qū)冠心病患者康復(fù)中的價值［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（11）：1382-1384.

［3］ PetriǐVV，Mikova NV，Makolkin VI.Correction of episodes of transitory myocardial ischem ia with trimetazidine in patients with ischemic heart disease combined with type 2 diabetesmellitus［J］.Kardiologiia，2007，47（7）：22-25.

［4］ 索蒲霞，董學(xué)寶.麝香保心丸聯(lián)合曲美他嗪治療老年缺血性心肌病心力衰竭［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2013，35 （6）：530-531.

［5］ 丁軍，慈書平.258例老年糖尿病與心律失常關(guān)系的臨床觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（5）：424-425.

［6］ Sisakian H.Cardiomyopathies：Evolution of pathogenesis concepts and potential for new therapies［J］.World J Cardiol，2014，6（6）：478.

［7］ 尹海平.曲美他嗪治療老年缺血性心肌病46例療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（16）：3159-3160.

［8］ Alagiakrishnan K，Banach M，Jones LG，et al.Update on diastolic heart failure or heart failure with preserved ejection fraction in the older adults［J］.Ann Med，2013，45（1）：37-50.

［9］ Winter JL，Castro PF，Quintana JC，et al.Effects of trimetazidine in nonischemic heart failure：a randomized study［J］.JCard Fail，2014，20（3）：149-154.

［10］Fillmore N，Mori J，Lopaschuk GD.Mitochondrial fatty acid oxidation alterations in heart failure，ischaemic heart disease and diabetic cardiomyopathy［J］.Br J Pharmacol，2014，171（8）：2080-2090.

［11］Fragasso G，Spoladore R，Cuko A，etal.Modulation of fatty acids oxidation in heart failure by selective pharmacological inhibition of 3-ketoacyl coenzyme-A thiolase［J］.Curr Clin Pharmacol，2007，2（3）：190-196.

［12］王金發(fā)，楊大奎.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心力衰竭療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（8）：859-859.

［13］石雪麗.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合坎地沙坦對慢性心力衰竭患者心功能的影響［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21 （1）：94-95.

［14］郭燕青.復(fù)方丹參滴丸對慢性心力衰竭患者心功能及BNP水平的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（12）：1444-1445.

［15］吉偉青.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合新活素對充血性心力衰竭LVEF及NT-proBNP的影響［J］.陜西中醫(yī)，2014，35（6）：653-654.

［16］孫根義，張穎，吳畏，等.復(fù)方丹參滴丸治療冠心病阿司匹林抵抗214例臨床療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2011，6 （4）：301-302.

Clinical research of Danshen dripping pill combined w ith trimetazidine in the heart failure patients w ith senileischem ic cardiomyopathy

IE Yan-jun. Department of Internal Medicine，People's Hospital of Yutai County，Jining 272300，China

Objective To explore the clinical curative effect of Danshen dripping pill combined with Trimetazidine for heart failure patients with senile ischemic cardiomyopathy. M ethods 140 elderly heart failure patients with ischemic cardiomyopathy were randomly divided into treatment group and control group，with 70 cases in each group.Both groups were given routine treatment.Control group was given oralmedical of trimetazidine.Treatment group was given Danshen dripping pills combined with trimetazidine.Clinical therapeutic effectwas obsevered and compared between two groups.Results The clinical therapeutic effect of treatment group（95.71%）was significantly superior to that of control group （81.42%）（χ2=5.72 P＜0.05）；After 6 months，LVEF，LVEDD，6 min walking distance of treatment group were significantly improved than those of control group（P＜0.05）；After 6 months，the levels of TC，TG，LDL-C，CRP of treatment group were significantly lower than those of control group（P＜0.05）；No obvious adverse reaction was observed in two groups. Conclusions Clinical efficacy of Danshen dripping pill combined with trimetazidine for heart failure patients with ischemic cardiomyopathy is better than that of single use of trimetazidine.It isworthy of clinical application.

ischemic cardiomyopathy；heart failure；compound Danshen dripping pills；trimetazidine

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.016

272300山東省濟(jì)寧市，魚臺縣人民醫(yī)院內(nèi)科

2014-11-17）