李響

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用

李響

目的 探討美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2004年1月至2012年4月期間我院收治且經(jīng)病理檢查確診的老年肝癌患者556例，根據(jù)術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。對(duì)2組患者臨床病理指標(biāo)和手術(shù)情況進(jìn)行比較，并對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素回歸分析。 結(jié)果 多因素分析顯示ASA分級(jí)（OR=2.228，P＜0.01）、年齡（OR=1.582，P= 0.034）、輸紅細(xì)胞（OR=2.277，P＜0.01）和肝硬化（OR=1.910，P=0.01）是老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。ASA分級(jí)、Child-Pugh（CTP）分級(jí)和終末期肝病模型（MELD）評(píng)分的受試者工作曲線（ROC）下面積分別為0.637（P＜0.01），0.605（P＜0.01），0.558（P=0.076）。 結(jié)論 在老年肝癌肝切除手術(shù)中ASA分級(jí)可以作為早期預(yù)測(cè)的指標(biāo)來幫助外科醫(yī)生評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)；肝癌；圍手術(shù)期；老年人

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科肝癌切除已成為肝癌治療的主要手段，而術(shù)后并發(fā)癥是影響其預(yù)后效果的重要因素。因此，認(rèn)識(shí)影響肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危險(xiǎn)因素，術(shù)前對(duì)患者做好綜合評(píng)估，然后針對(duì)性的制定治療方案，對(duì)改善肝癌患者術(shù)后預(yù)后有重要意義。由于疾病種類多樣、外科手術(shù)方式以及麻醉方式不同，因此需要一個(gè)統(tǒng)一的指標(biāo)來綜合評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常用的方法包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［1］、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）分級(jí)和生理及手術(shù)嚴(yán)重性［2］等。設(shè)計(jì)ASA分級(jí)之初不是用來評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是有研究發(fā)現(xiàn)其用來預(yù)測(cè)圍手術(shù)期死亡率具有較高準(zhǔn)確率［3］。本研究回顧性分析大連市第三人民醫(yī)院556例老年肝癌手術(shù)患者臨床病理資料，旨在探討ASA分級(jí)在老年肝癌患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為肝癌的患者；（2）初次就診于我院；（3）患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前曾經(jīng)接受新輔助治療；（2）本研究相關(guān)的指標(biāo)缺失者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取2004年1月至2012年4月期間我院收治的肝癌患者556例作為研究對(duì)象，其中有222例出現(xiàn)并發(fā)癥為并發(fā)癥組，男192例，女30例，年齡60～82歲，平均（66.7±11.7）歲。334例患者為無并發(fā)癥組，男273例，女61例，年齡60～81歲，平均（65.9±12.1）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)141例，Ⅱ級(jí)290例，Ⅲ級(jí)89例，Ⅳ級(jí)36例。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)病人的一般身體情況、影像學(xué)資料以及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估肝臟腫瘤與大血管的毗鄰關(guān)系以判斷可切除性。根據(jù)病人情況采用限制性切肝技術(shù)或解剖型肝切除。

1.3 研究?jī)?nèi)容 對(duì)患者臨床資料進(jìn)行整理，包括一般資料（年齡、性別、ASA分級(jí)、高血壓史、腫瘤個(gè)數(shù)、糖尿病等病史）、手術(shù)資料（術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)中輸紅細(xì)胞、手術(shù)時(shí)間）等，分析影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。連續(xù)變量采用±s描述，比較分析采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量采用率描述，比較分析采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期患者特征 180例行大范圍肝切除（≥3段），其中肝右葉切除術(shù)79例，肝左葉切除術(shù)101例；376例行小范圍肝切除（≤2段）。454例病人合并肝硬化。331例病人合并乙肝病毒，132例病人合并丙型肝炎。222例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。并發(fā)癥發(fā)生率為39.92%，死亡率為4.32%。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n=556）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果表明：年齡，ASA分級(jí)，肝硬化，術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），術(shù)前膽紅素，術(shù)前白蛋白，高血壓，糖尿病，失血量大，術(shù)中輸紅細(xì)胞，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 與肝癌手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的單因素分析

續(xù)表3

2.3 Logistic多因素回歸分析 將單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素回歸分析模型中，最終影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素是年齡、輸注紅細(xì)胞、合并肝硬化以及ASA分級(jí)。見表4。

表4 與肝癌手術(shù)切除術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的多因素Logistic回歸分析

2.4 ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性 用受試者工作曲線（ROC）下面積（圖1）來比較術(shù)前ASA分級(jí)，CTP分級(jí)和MELD評(píng)分3種方法預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性。ASA分級(jí)，CTP分級(jí)和MELD評(píng)分對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的曲線下面積分別為0.637（95% CI：0.582～0.692；P＜0.001），0.605（95%CI：0.551～0.659；P＜0.001）和0.558（95%CI：0.500～0.617；P=0.076）。

圖1 ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分的ROC曲線

3 討論

外科手術(shù)后患者的預(yù)后與其身體一般情況、手術(shù)創(chuàng)傷程度和術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。隨著社會(huì)的老齡化以及外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，高齡病人在肝癌外科手術(shù)中所占比例逐漸提高，其中大部分高齡患者合并有不同程度的其他呼吸、心臟等基礎(chǔ)疾病，其耐受手術(shù)和麻醉的能力較差，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較高［4］。因此準(zhǔn)確評(píng)估老年肝癌患者在外科手術(shù)圍手術(shù)期中的風(fēng)險(xiǎn)是外科治療中的一個(gè)重要問題。

在骨科［5］、兒外科［6］、整形外科［7］、胃腸道手術(shù)［8］、內(nèi)鏡操作［9］和泌尿生殖外科［10］中 ASA分級(jí)與總體并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率密切關(guān)系已經(jīng)被廣泛報(bào)道。本研究中最常見的術(shù)后并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺栓塞、肺水腫和需要再插管），感染（深部和開放傷口感染，傷口裂開以及敗血癥），腎臟并發(fā)癥（急性腎功能衰竭或明顯的肌酐上升但不需要透析），再次手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為39.9%，略高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與年齡因素有關(guān)，老年病人大部分合并有不同程度的基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉的能力較差，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，本研究通過對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)年齡是老年肝癌患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在本研究中，多元回歸分析顯示ASA分級(jí)是老年肝癌患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果和Wong等［11］的結(jié)論相一致。筆者分析認(rèn)為ASA分級(jí)較高患者因?yàn)槟褪芡饪剖中g(shù)打擊較分級(jí)低者弱，因此其并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生較高，ASA分級(jí)在進(jìn)行肝臟手術(shù)前對(duì)其并發(fā)癥等情況的判斷有一定的參考意義。通過ROC曲線評(píng)價(jià)ASA分級(jí)，Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)和CTP評(píng)分在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于MELD評(píng)分，這一結(jié)果與Schroeder等［12］的研究一致。ASA分級(jí)和CTP評(píng)分都涉及到主觀判斷，尤其是ASA分級(jí)，缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分過于籠統(tǒng)，未就具體疾病進(jìn)行具體分級(jí)。麻醉醫(yī)師評(píng)估ASA分級(jí)時(shí)是基于最普通的標(biāo)準(zhǔn)，沒有包含特殊的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)，然而本研究發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)是肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)ROC曲線發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)也具有術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)作用，說明這些基于主觀判斷的評(píng)分指標(biāo)似乎在臨床決斷病人預(yù)后方面有一定的作用。同時(shí)ASA分級(jí)應(yīng)用于臨床上的優(yōu)點(diǎn)就是：其評(píng)價(jià)過程簡(jiǎn)單，不需要特殊實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，而且外科醫(yī)師根據(jù)ASA分級(jí)能較全面的評(píng)估患者的全身狀況，預(yù)測(cè)患者麻醉和外科手術(shù)圍手術(shù)期中的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的不足之處，作為回顧性分析收集的數(shù)據(jù)所得結(jié)論有待前瞻性研究進(jìn)一步論證。這就需要每個(gè)專業(yè)外科醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)去檢驗(yàn)ASA分級(jí)對(duì)評(píng)估其病種的有效性。

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Use of ASA grade in surgical risk estimation for the elderly patients w ith liver cancer

LI Xiang. Department of Anesthesiology，the Third People's Hospital of Dalian City，Dalian 116000，China

Objective To assess the value of ASA grade in risk estimation for the elderly patientswith liver cancer.M ethods 556 elderly patients diagnosed definitely as liver cancerwere enrolled from January 2004 to April 2012 in our hospital.The patientswere divided into the complication group and non-complication group according to the occurrence of postoperative complications during hospital day.Furthermore，operative parameters of patients were compared in two groups，and independent impact factors for postoperative complications were identified by multiple regression analysis.Results ASA grade was related to postoperative complications，patients with a higher ASA grade had a more risk of postoperative complications.The age（OR=1.582，P=0.034），red blood cell transfusion（OR=2.277，P＜0.01），ASA grade（OR=2.228，P＜0.01）and liver cirrhosis（OR=1.910，P=0.01）and liver cirrhosis were the independent impact factors for postoperative complications by multivariate regression analysis.Receiver operating characteristic curves showed that ASA gradewas superior to CTP and MELD in predicting postoperative outcomes. Conclusions ASA grade is a better index for early estimation of the perioperative risk for the elderly patientswith cancer.

American Society of Anesthesiologists physical status classification；liver cancer；perioperative；aged

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.015

116000遼寧省大連市，大連市第三人民醫(yī)院麻醉科

2014-11-19）