蔣逸秋 桂鑒超

老年性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的外科干預(yù)

蔣逸秋 桂鑒超

蔣逸秋 博士

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性疾病，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退變損傷、關(guān)節(jié)邊緣以及軟骨下骨的反應(yīng)性增生，臨床上又稱為老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。

根據(jù)有無全身或局部的致病因素，可將骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。其中原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎病因尚不完全清楚，可能與老齡、女性、肥胖、職業(yè)性過度使用等因素有關(guān)。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可由于創(chuàng)傷、炎癥、代謝異常、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)性缺陷等原因所致［1］。

從受累關(guān)節(jié)來看，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率最高。而踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎亦是老年人的常見疾病，其臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的踝關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹以及活動受限等。

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于晨起時，活動后疼痛反而減輕，但如活動過多，疼痛又可加重。該病發(fā)展到晚期可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)畸形以及關(guān)節(jié)功能的喪失。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者在體格檢查時可發(fā)現(xiàn)受累的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或聽到摩擦音，病情嚴(yán)重者可伴有局部肌肉的萎縮或者踝關(guān)節(jié)的強直。實驗室檢查：血細(xì)胞分析及血沉常無明顯異常改變。關(guān)節(jié)液穿刺檢查不作為常規(guī)項目。X線片在病變早期也沒有明顯的異常，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙狹窄。病變發(fā)展到后期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，負(fù)重區(qū)軟骨下可有囊性改變。CT及MRI檢查則更為敏感，可在早期發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的異常改變［2］。

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷較為容易，主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果。必要時可進行關(guān)節(jié)液穿刺檢查，旨在與其他類型的關(guān)節(jié)炎相鑒別。

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的階梯式治療指南，對于不同分期的骨關(guān)節(jié)炎患者，可采用諸如：減輕體質(zhì)量、改變不良的生活和運動模式、理療、外用藥物、口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)鏡清理、關(guān)節(jié)外截骨矯正肢體力線、關(guān)節(jié)牽伸、關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合等不同方式進行積極的干預(yù)和治療，均可取得一定的療效，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本文旨在介紹踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的外科干預(yù)及治療方法，具體如下。

1 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)綜合治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

對于早、中期的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，實施關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)+軟骨成形或軟骨修復(fù)術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)治療方法。術(shù)中常規(guī)建立踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，依次檢視踝關(guān)節(jié)各部位，刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性滑膜，清除關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑、降解產(chǎn)物以及微小結(jié)晶體；大量生理鹽水沖洗，去除關(guān)節(jié)液中的炎性因子，改變關(guān)節(jié)腔的內(nèi)壞境；行損傷軟骨成形術(shù)直至表面基本光滑；或行微骨折術(shù)等骨髓刺激技術(shù)修復(fù)損傷的軟骨，必要時可在損傷軟骨表面覆蓋人纖維蛋白膠，以增強軟骨修復(fù)的療效。如果有的患者病變累及踝關(guān)節(jié)后室，需要使用踝關(guān)節(jié)后方入路（常規(guī)跟腱兩旁入路或者踝關(guān)節(jié)后方共軸入路以及改良共軸入路）實施手術(shù)，處理后室病變。術(shù)后，病變關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹以及活動受限等癥狀將得到很大程度的減輕和改善。

踝關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、局部組織反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)點。鏡下的清理較傳統(tǒng)的開放手術(shù)更為廣泛和徹底，并且可以同時處理軟骨的退變損傷。對于部分癥狀較重的患者，術(shù)后還可以結(jié)合使用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，其具有潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、改變軟骨細(xì)胞局部微環(huán)境、促進軟骨修復(fù)等作用。此外，透明質(zhì)酸鈉還具有抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺感受器和感覺纖維的興奮性的作用。兩者聯(lián)合使用，臨床療效佳。

2 不均勻沉降理論在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用探討

不均勻沉降理論是由張英澤教授等首先提出的，該理論認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由于腓骨的支撐導(dǎo)致的脛腓骨在人體老化的過程中不均勻沉降引起的［3］。此理論已經(jīng)過生物力學(xué)實驗的初步證實。基于上述理論，對于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，尤其是內(nèi)側(cè)病變較重者，可以在外踝上方6 cm處將腓骨截斷，并去除1～2 cm骨質(zhì)，這樣可以使得踝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力重新分配，從而有效地緩解由于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)狹窄所造成的踝關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)然，此術(shù)式的臨床療效、安全性以及可能帶來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，還有待于進一步臨床研究的驗證，值得期待。

3 Ilizarov外固定支架牽伸術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

20世紀(jì)40年代，前蘇聯(lián)著名矯形專家Ilizarov教授提出了牽拉成骨的“張力-應(yīng)力法則（law of tension stress，LTS）”，他指出：控制好牽拉的張力-應(yīng)力即可以刺激骨與軟組織的再生。近年來，Ilizarov外固定支架技術(shù)在我國足踝外科的應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛，且具有穩(wěn)定、可靠的效果。該技術(shù)不僅可以矯正足踝部的畸形，還可以通過關(guān)節(jié)牽伸來治療部分晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

Eylon S等［4］將Ilizarov外固定支架技術(shù)應(yīng)用于17位踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，牽伸其踝關(guān)節(jié)并且取得了令人滿意的療效。我們的臨床實踐也發(fā)現(xiàn)Ilizarov牽伸技術(shù)能很好地延緩創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的進展，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點，為晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種新的選擇，值得臨床推廣。尤其是聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨成形術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)等，效果更優(yōu)。

具體手術(shù)方法：使用足踝部Ilizarov外固定架放置于恰當(dāng)?shù)奈恢茫夤潭芑顒鱼q鏈的中心需要正對踝關(guān)節(jié)的運動中心，近端予3枚雙皮質(zhì)克氏針、1枚單皮質(zhì)外固定半針脛骨固定，遠(yuǎn)端2枚克氏針跟骨固定，1枚克氏針距骨固定，1枚克氏針經(jīng)第1～3跖骨干固定。鋼針穿好后需要做牽張，以提高其內(nèi)在張力。檢查踝關(guān)節(jié)活動度。

術(shù)后處理及臨床療效：局部軟組織適應(yīng)1周后，開始調(diào)節(jié)外固定架逐漸牽伸踝關(guān)節(jié)腔，進度為每天0.5 mm，并且等分勻速進行牽伸。定期復(fù)查X線片，直至關(guān)節(jié)間隙牽開至5 mm。牽伸到位后，拆除原臨時固定桿，以便踝關(guān)節(jié)可以屈伸活動，囑患者逐步開始下地負(fù)重行走，利用周期性應(yīng)力變化，刺激損傷軟骨的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度。患者每月隨訪，及時調(diào)整支架。一般情況下3月后拆除外固定支架。臨床療效滿意。

4 踝上截骨術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎通常分為4期，1期：無關(guān)節(jié)間隙狹窄，但有早期骨硬化和骨贅形成。2期：主要是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的狹窄。3期：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，并伴軟骨下骨的接觸。4期：關(guān)節(jié)間隙消失伴完全性骨接觸［5］。1期屬于早期病變；2～3期屬于中期病變；4期屬于晚期病變。對中期關(guān)節(jié)間隙部分狹窄的患者，可以通過踝上截骨技術(shù)以改變局部的負(fù)重力線（及應(yīng)力從內(nèi)側(cè)移到外側(cè)），有利于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷區(qū)域的纖維疤痕修復(fù)，從而減緩踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進展［6］。

具體手術(shù)技術(shù)：術(shù)前需要常規(guī)拍攝下肢的負(fù)重位片，評估下肢的力線，設(shè)計截骨的位置以及矯正的角度。通常截骨線位于內(nèi)踝尖近端5 cm左右，腓骨的截骨線位于同一水平。利用撐開器，行脛骨撐開，自體髂骨植骨，鋼板螺釘牢固固定。術(shù)中C臂機透視檢查截骨位置及下肢力線恢復(fù)情況。術(shù)后石膏固定4～6周，待截骨完全愈合后負(fù)重行走。

5 踝穴成形術(shù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建修復(fù)術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

部分患者踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶（距腓前韌帶及跟腓韌帶）損傷，從而距骨發(fā)生內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力明顯增大導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，內(nèi)踝間隙增大，內(nèi)側(cè)踝穴變形。針對此類患者，我們必須恢復(fù)踝穴與距骨關(guān)節(jié)面的匹配關(guān)系。術(shù)式為踝穴截骨成形術(shù)，必要時可聯(lián)合踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的重建修復(fù)術(shù)，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性，阻止距骨繼續(xù)內(nèi)翻，對內(nèi)側(cè)踝穴造成異常的應(yīng)力壓迫。具體手術(shù)方式：截骨線指向內(nèi)側(cè)踝穴轉(zhuǎn)彎處，盡量保證關(guān)節(jié)面的平整，截骨后，矯正內(nèi)踝骨塊，恢復(fù)正常的內(nèi)側(cè)踝穴形態(tài)，采用限位螺釘或鋼板螺釘系統(tǒng)固定。如果患者存在踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，同期實施常規(guī)距腓前韌帶和跟腓韌帶重建修復(fù)術(shù)。術(shù)后石膏或支具固定4～6周，拆除外固定后逐步開始功能鍛煉。截骨處完全愈合后負(fù)重行走。

6 人工踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)曾經(jīng)是治療晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其具有手術(shù)操作簡單、融合確切、術(shù)后疼痛緩解滿意等優(yōu)點。當(dāng)然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也存在其自身的缺點，如：關(guān)節(jié)活動度完全喪失、晚期會造成臨近關(guān)節(jié)的代償活動異常增加，從而加速相關(guān)關(guān)節(jié)的退變等。

自從踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的誕生，原先的金標(biāo)準(zhǔn)也受到了挑戰(zhàn)。隨著人工踝關(guān)節(jié)假體的不斷完善，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療又多了一種好的選擇。目前在國內(nèi)使用較多的假體是LINK公司的STAR假體產(chǎn)品。采用踝關(guān)節(jié)前方常規(guī)入路，顯露踝關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍增生的骨贅，在導(dǎo)向器的導(dǎo)引下分別進行脛骨遠(yuǎn)端和距骨的截骨，同時需要評估踝關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織情況，必要時進行相應(yīng)的松解，以保證軟組織的平衡，最后安裝STAR假體，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后需要外固定保護4周左右，使踝關(guān)節(jié)處于中立位。4周后拆除石膏或外固定支具，進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周根據(jù)恢復(fù)情況開始逐步負(fù)重行走。

踝關(guān)節(jié)置換必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。人工踝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)主要適用于年齡較大的，又想保留關(guān)節(jié)運動功能的晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。此手術(shù)實施的前提條件是患側(cè)踝關(guān)節(jié)沒有嚴(yán)重的側(cè)翻畸形，且局部骨質(zhì)良好［7］。

此手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：假體的松動移位、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)感染、切口延遲愈合或不愈合可能、假體失效等。此外人工踝關(guān)節(jié)有一定的使用年限。因此，人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍需謹(jǐn)慎開展。

我們堅信：隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷提高、假體設(shè)計理念的不斷進步，人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，人工踝關(guān)節(jié)置換必將迎來一個美好的明天。

7 關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

對于晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而不具備關(guān)節(jié)置換條件的患者，或者是實施關(guān)節(jié)置換后失敗的患者，可選擇行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)［8］。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有2大手術(shù)方式：（1）常規(guī)開放植骨融合術(shù)；（2）關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)融合術(shù)。

常規(guī)開放植骨融合術(shù)具有手術(shù)操作簡便，顯露清楚等優(yōu)點，曾經(jīng)一度是治療踝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管關(guān)節(jié)融合后會造成臨近關(guān)節(jié)的退變，尤其是距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)最為明顯，跟骰關(guān)節(jié)退變相對較少。具體手術(shù)操作：常規(guī)踝關(guān)節(jié)前方或側(cè)方入路，顯露踝關(guān)節(jié)腔，去除脛骨及距骨關(guān)節(jié)面軟骨，自體髂骨植骨或者取臨近腓骨遠(yuǎn)端作為植骨供材。使用螺釘或者鋼板系統(tǒng)進行牢固內(nèi)固定。

關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)融合術(shù)，具有融合時間更短的優(yōu)勢，究其原因，應(yīng)該是周圍血供破壞較少的緣故［9］。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)來說，創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)快，值得推廣。具體手術(shù)操作：建立常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，清理關(guān)節(jié)腔后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，使用骨磨鉆或者小骨刀，去除關(guān)節(jié)面軟骨，并通過克氏針鉆孔技術(shù)，使得軟骨下骨松質(zhì)骨化，然后通過關(guān)節(jié)鏡工作通路進行植骨，經(jīng)皮打入2枚螺釘進行牢固固定，將踝關(guān)節(jié)融合于合適的功能位。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，視野清楚，對周圍組織的干擾也比較小，但需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。只有具備較好的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生，才可以游刃有余地開展上述手術(shù)。

總而言之，對于老年性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，如果病變還處于早中期，我們優(yōu)先考慮和選擇保守治療，比如減輕體質(zhì)量，改變運動模式，理療，外用藥物或口服藥物治療等，必要時可以嘗試關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉注射。經(jīng)過上述治療效果不明顯的患者，根據(jù)關(guān)節(jié)炎的分期和嚴(yán)重程度，我們才開始選擇上述的外科干預(yù)措施。通過我們的臨床實踐得出結(jié)論：對于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，我們一定要根據(jù)病情進行個性化的治療，只有這樣才能確保較為滿意的臨床療效。

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A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.004

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

桂鑒超，Email：gui1997@126.com

2015-07-28）

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