朱建非 陶偉偉

老年性粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的不同固定方式利弊探究

朱建非 陶偉偉

朱建非 教授

隨著人口老年化的發(fā)展，老年患者越來(lái)越常見(jiàn)。受骨質(zhì)疏松癥及高能量等影響，老年患者粉碎性骨折的發(fā)生率日趨增高。其中轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見(jiàn)、好發(fā)的骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，Liporace等［1］的研究結(jié)果顯示90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于≥65歲老年人，股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者往往因長(zhǎng)期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20%。目前老年性粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間的骨折有多種不同的固定治療方式，目的為使骨折能夠得到良好的復(fù)位，骨折端得到堅(jiān)固的內(nèi)固定，這樣有利于患者早期下地活動(dòng)，恢復(fù)功能，減少死亡率和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。根據(jù)內(nèi)固定的方式我們將其分為髓內(nèi)和髓外兩大固定系統(tǒng)。對(duì)其目前治療方式的利弊進(jìn)行探究如下。

1 髓外固定

髓外系統(tǒng)固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，為偏心固定，更重要的是起到張力帶的作用，理論上更適合股骨近端骨折壓應(yīng)力傳導(dǎo)完整及剪切力小的患者。

1.1 動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 由波蘭學(xué)者 Ernst Pohl于1951年設(shè)計(jì)，最初用于治療股骨頸骨折，1964年美國(guó)Calwson首先報(bào)道用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。20世紀(jì)70年代在全球廣泛應(yīng)用，后經(jīng)國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（AO/ASIF）改進(jìn)稱為DHS。很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)被作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”并取得滿意的療效，DHS 由1塊鋼板和滑動(dòng)螺釘組成，通過(guò)股骨頸的拉力螺釘固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，具有加壓與滑動(dòng)雙重功能，DHS通過(guò)Ward三角內(nèi)以減少對(duì)分隔線的破壞，可使斷面靠攏壓緊，對(duì)骨折的愈合是極其有利的。但DHS的頭釘無(wú)足夠的抗旋轉(zhuǎn)能力，由于釘板系統(tǒng)的偏心固定，應(yīng)力集中部位易出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等問(wèn)題。尤其逆轉(zhuǎn)子骨折固定時(shí)骨折近端有向外下移位、遠(yuǎn)端向內(nèi)上移位的傾向，常導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折如復(fù)位固定不理想或粉碎嚴(yán)重，導(dǎo)致壓力側(cè)不能有效支撐，發(fā)生股骨頭切割（Cut-Out）及髖內(nèi)翻的可能性達(dá)10%～20%。沈?qū)幗龋?］報(bào)道穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，DHS能夠達(dá)到理想療效，但對(duì)于不穩(wěn)定型骨折并發(fā)癥明顯增多。骨質(zhì)疏松和外側(cè)壁的粉碎也是內(nèi)固定失敗的重要原因。對(duì)于累及大轉(zhuǎn)子的骨折，單用DHS術(shù)后失敗的發(fā)生率較高。目前有加用大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）的DHS，轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板對(duì)大轉(zhuǎn)子側(cè)方的支撐優(yōu)于加壓螺釘，有助于維系近端側(cè)方滑動(dòng)，維持解剖復(fù)位。這種釘板系統(tǒng)可以應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨折。但對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨近端內(nèi)后側(cè)結(jié)構(gòu)不完整者，TSP治療的并發(fā)癥仍較多，如螺釘切開(kāi)、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻畸形等。

1.2 動(dòng)力髁螺釘（dynamic condyle screw，DCS） DCS是 20世紀(jì) 70年代末由美國(guó)Neer等最早推薦應(yīng)用的。95°DCS初始的設(shè)計(jì)是用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折，隨著多次改進(jìn)而發(fā)展、普及，并由AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于髖部骨折。DCS具有進(jìn)釘位置高、骨折近端能多釘固定、對(duì)抗骨折斷端移位作用強(qiáng)等特點(diǎn)，能應(yīng)用于DHS進(jìn)釘點(diǎn)存在骨折塊的粗隆間粉碎性骨折或逆粗隆骨折。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈 95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求。DCS類似懸臂梁系統(tǒng)。江庭彪等［3］通過(guò)臨床應(yīng)用，證實(shí)95°DCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)越性，可視為粉碎性不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種可靠手術(shù)方法。但95°DCS也不是適用于所有粉碎性髖部骨折，對(duì)轉(zhuǎn)子上1/2欠完整的骨折就不適用，因?yàn)榇颂幉煌暾绊懙紻CS的置入。且術(shù)后和DHS一樣存在切出的可能性。

1.3 股骨近端鎖定鋼板 結(jié)合AO的鎖定技術(shù)和微創(chuàng)理論研發(fā)出來(lái)的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。Smitll-Nephew公司 PEP產(chǎn)品具有代表性。具有解剖型態(tài)，便于貼附，適合各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折?？墒褂闷胀葆敚部墒褂镁哂谐山欠€(wěn)定性鎖定螺釘。螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了固定強(qiáng)度，使之在任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，從而使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。手術(shù)中鋼板不需預(yù)彎，鎖定釘有固定的方向，在軸向生理負(fù)荷下不會(huì)發(fā)生螺釘松動(dòng)，有4～5枚鎖定螺釘固定于股骨頸中，對(duì)于大轉(zhuǎn)子部位粉碎性骨折有很好的固定效果，同時(shí)其特有的角穩(wěn)定作用對(duì)骨質(zhì)疏松患者具有很好的固定效果。而其鋼板蛇形膨大的頭部能適當(dāng)包容發(fā)生粉碎性骨折的股骨轉(zhuǎn)子，輔助拉力螺釘可以使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好的復(fù)位固定，尤其是對(duì)DCS不適用的主釘進(jìn)釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折情況。祖鴻慶等［4］臨床研究表明，與角鋼板組及DHS組相比，在減少術(shù)后并發(fā)癥上解剖鎖定鋼板組優(yōu)勢(shì)明顯。樊恒［5］評(píng)價(jià)了 40例解剖型鎖定鋼板治療療效，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）優(yōu)良率為89.9%。鎖定鋼板固定后受鎖定患者骨質(zhì)疏松癥等影響，術(shù)后和DHS一樣存在切出的可能性，甚至鎖定螺釘亦會(huì)順著患者的骨折部位滑出。

1.4 經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP） 又稱Gorfried鋼板，20世紀(jì) 90年代，Gorfried從微創(chuàng)治療的理念出發(fā)，研制出一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。與DHS相比，PCCP系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚頭頸拉力螺釘和3枚股骨干皮質(zhì)螺釘組成，PCCP的形狀和套筒螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)使骨折斷端加壓，從而穩(wěn)定了股骨轉(zhuǎn)子間骨折，防止骨折的再次移位。股骨頸內(nèi)打入的2枚拉力螺釘，在骨折部位嵌插的同時(shí)增加了扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供了額外的骨折端穩(wěn)定性，使骨折部位獲得了即刻的穩(wěn)定。同時(shí)貼附于股骨干的鋼板可使遠(yuǎn)端的應(yīng)力分散，避免出現(xiàn)遠(yuǎn)端應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折的問(wèn)題。Roderer等［6］在尸體骨骼上進(jìn)行了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)。證明了PCCP的固定強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)力優(yōu)于DHS。張凱瑞等［7］生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PCCP固定Evans-JensenⅡ型轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性較DHS更具優(yōu)勢(shì)。Hanson等［8］的臨床病例分析也推薦PCCP，PCCP術(shù)后頭釘?shù)那谐雎实陀贒HS組，且平均失血量少于DHS組。陳之青等［9］應(yīng)用PCCP治療老年粗隆間骨折與DHS組進(jìn)行比較后認(rèn)為：PCCP組具有較小的手術(shù)損傷。由此可見(jiàn)，PCCP具有創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)。弊端是有著髓外固定一樣的缺點(diǎn)，容易切出。

1.5 倒置LISS鋼板 近幾年，有學(xué)者研究，將LISS倒置后進(jìn)行內(nèi)固定治療，這種手術(shù)方式對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折及對(duì)側(cè)的股骨近端骨折顯現(xiàn)出了良好的應(yīng)用效果。LISS鋼板具有創(chuàng)傷小、成角穩(wěn)定性好、把持力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)?；魪?qiáng)等［10］報(bào)道，運(yùn)用倒置LISS對(duì)41例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療，經(jīng)Harris評(píng)分評(píng)定，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá) 92.9%。由于該固定系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)昂貴，且非股骨近端解剖設(shè)計(jì)，作為股骨近端骨折固定方式的補(bǔ)充，僅用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨大轉(zhuǎn)子粉碎骨折、粉碎股骨波及轉(zhuǎn)子間窩的骨折。反向使用LISS鋼板固定系統(tǒng)是治療復(fù)雜股骨近端骨折較好的一種方法。但因其設(shè)計(jì)是股骨遠(yuǎn)端鋼板，隨著醫(yī)療體制的發(fā)展，其出現(xiàn)并發(fā)癥易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，建議慎用。

2 髓內(nèi)固定

髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于螺釘位于髓腔內(nèi)，更符合生理負(fù)重力線，力矩變短，能更有效傳遞負(fù)荷，穩(wěn)定性更好，同時(shí)由于閉合復(fù)位，組織損傷少、出血少，不直接影響骨折斷端血供，有利于早期下地活動(dòng)和功能恢復(fù)。

2.1 Gamma釘 Gamma釘是法國(guó)Gross于1989年最早應(yīng)用于臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)系統(tǒng)，其主釘位于中心髓腔內(nèi)，屬于軸心固定，將軸向負(fù)重的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)、動(dòng)力加壓螺釘?shù)拈L(zhǎng)處及閉合的髓內(nèi)釘插入技術(shù)相結(jié)合，使股骨內(nèi)外側(cè)均承載應(yīng)力，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)Gamma釘?shù)闹麽斴^粗，遠(yuǎn)端存在應(yīng)力遮擋，有遠(yuǎn)端痛、應(yīng)力骨折的病例出現(xiàn)。而且頭釘為單根拉力螺釘，抗旋轉(zhuǎn)力量不足，尤其是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，單根防旋螺釘把持力仍不足，容易導(dǎo)致螺釘切出及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。經(jīng)過(guò)多年改進(jìn)，目前臨床上常用的為其改進(jìn)型，二代或三代Gamma釘，其中三代Gamma釘主釘及螺釘直徑均減小、拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性增加并且有120、125、130等3種頸干角可選擇，更符合亞洲人的骨骼特點(diǎn)。

2.2 PFN PFN不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、加壓滑動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)增加了防旋轉(zhuǎn)螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，加強(qiáng)了平衡、抗拉、防旋轉(zhuǎn)功能，改變了髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端直徑，使其變細(xì)，增加髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔與釘尾的距離，并將鎖定孔改為滑動(dòng)式，減少了外翻角，更有利于髓內(nèi)釘插入和減少遠(yuǎn)端應(yīng)力集中。但隨著使用的增多，問(wèn)題也開(kāi)始暴露，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)2枚頭釘易松動(dòng)造成退釘或穿入關(guān)節(jié)內(nèi)形成Z效應(yīng)或反Z效應(yīng)。針對(duì)PFN的Z效應(yīng)及反Z效應(yīng)等并發(fā)癥，AO組織后來(lái)改進(jìn)并推出PFNA系統(tǒng)。

PFNA是AO國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)在2004年發(fā)明的一種新型頭髓釘，與治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的其他頭髓釘相比，其不但具有力臂短、強(qiáng)度大、創(chuàng)傷小等共同特點(diǎn)，而且只用1枚螺旋刀片固定頭頸骨塊，兼具抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻能力，并且克服了Z效應(yīng)和反Z效應(yīng)。螺旋刀片通過(guò)敲擊“擠入”股骨頭，減少了骨量的丟失，特別適合老年骨質(zhì)疏松患者，但螺旋刀片頭端橫截面積小、相對(duì)易于沿縱軸移位。PFNA-2是在PFNA基礎(chǔ)上改進(jìn)的亞洲型。Gardenbroek等［11］認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是老年骨質(zhì)疏松的患者利用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療是比較理想的選擇。趙苛棋等［12］利用PFNA治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到92.6%。雖然相比其他內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA在治療股骨粗隆間骨折上占優(yōu)勢(shì)，但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，仍出現(xiàn)了不同程度的螺釘松動(dòng)退釘、穿出股骨頭，斷釘及再骨折等并發(fā)癥。Helin等［13］利用PFNA治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折62例。股骨頭切出率為 3.6%。Scola等［14］利用PFNA治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折87例，11例出現(xiàn)釘尾近端錯(cuò)配，9例因釘尾太長(zhǎng)而致大腿疼痛。

2.3 聯(lián)合拉力交鎖釘（Intertan nail） Intertan nail是施樂(lè)輝公司新研制開(kāi)發(fā)的一款股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)，它的聯(lián)合交鎖組合釘由拉力螺釘和加壓螺釘組成，拉力螺釘位于上方，直徑是11 mm，加壓螺釘位于下方，直徑是7 mm，2枚螺釘鎖緊可以對(duì)骨折端形成線形加壓作用，旋入第二枚頭釘時(shí)可產(chǎn)生15 mm的骨折端的加壓作用。2枚頭釘組成橢圓形外形，接觸面積較其他產(chǎn)品大，增大了把持力，外形結(jié)構(gòu)上具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，互相咬合的螺紋避免了Z字效應(yīng)。主釘近端梯形橫截面設(shè)計(jì)可以對(duì)抗股骨的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)：髓內(nèi)釘近端呈4°外翻，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插釘操作方便；主釘遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的中空發(fā)夾設(shè)計(jì)，可有效分散遠(yuǎn)端應(yīng)力。減少應(yīng)力骨折及大腿疼痛的發(fā)生。Nuchtern等［15］認(rèn)為交鎖組合釘可以避免股骨頭頸不可控制的短縮和內(nèi)翻畸形，是由于它的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及加壓作用可以有效阻止肢體在負(fù)重功能鍛煉時(shí)骨折界面之間的過(guò)度吸收。張金輝等［16］應(yīng)用后認(rèn)為 PFNA是治療伴骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折理想的治療方法；Intertan更適用于較年輕及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者。徐瑋等［17］認(rèn)為在老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療方面，雙動(dòng)頭置換與Intertan內(nèi)固定都有著良好的療效，但雙動(dòng)頭置換在早期下地活動(dòng)方面較Intertan內(nèi)固定組有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種較好的手術(shù)方式。章暐等［18］認(rèn)為Intertan和DHS治療股骨粗隆間或粗隆下骨折，術(shù)后疼痛、功能、并發(fā)癥的結(jié)果無(wú)明顯差異。魏丹等［19］認(rèn)為采用有限切開(kāi)Intertan內(nèi)固定治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，并發(fā)癥少、療效好，正確掌握手術(shù)技巧，可取得較好效果。但是目前的缺點(diǎn)在于臨床上使用的Intertan nail是基于歐美人種股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，用于治療亞洲人股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，為了使主釘位于髓腔中心防止術(shù)后出現(xiàn)釘尾撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)發(fā)生，術(shù)中需不斷的調(diào)整，在調(diào)整的過(guò)程中增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。手術(shù)技術(shù)要求較高，且價(jià)格昂貴，限制了在基層醫(yī)院的廣泛使用。

3 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)

該方法能迅速恢復(fù)患肢功能到損傷前的水平，縮短患者臥床時(shí)間，盡早下地負(fù)重行走，避免長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，同時(shí)也避免了股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的并發(fā)癥及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，并且縮短住院時(shí)間，減輕了患者負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也會(huì)有治療費(fèi)用較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，假體壽命有限，或松動(dòng)下沉、脫位等并發(fā)癥，對(duì)于高齡尤其是伴有股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎移位明顯或骨缺損嚴(yán)重的患者行人工關(guān)節(jié)置換是直接有效的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換原則上不宜作為粗隆間骨折治療的基本方法，更傾向于把它作為內(nèi)固定失敗后的一種補(bǔ)救方法。

4 小結(jié)

隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率的不斷上升，它的治療方法也不斷更新。當(dāng)前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法很多，每一種手術(shù)固定材料在臨床應(yīng)用上都有優(yōu)勢(shì)和不足，作為一名骨科醫(yī)生，應(yīng)熟悉各種內(nèi)固定器材的使用和原理，結(jié)合患者骨折類型、骨骼質(zhì)量和患者身體狀況等綜合分析評(píng)價(jià)來(lái)選擇治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到最佳的治療效果。

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R 684

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.002

223400 江蘇省淮安市，中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院骨科中心

2015-04-28）