錢煒春 張豐富 丁競(jìng)競(jìng) 賈海波

·論 著·

射頻消融治療老年室性早搏預(yù)后的預(yù)測(cè)因素分析

錢煒春 張豐富 丁競(jìng)競(jìng) 賈海波

目的 探討老年室性早搏患者在其行射頻消融術(shù)后的短期效果能否預(yù)測(cè)其遠(yuǎn)期預(yù)后。 方法選擇64例接受了射頻消融術(shù)頻發(fā)室性早搏的老年患者，術(shù)前通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)患者室性早搏負(fù)荷。在患者行射頻消融術(shù)后記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)價(jià)6 h內(nèi)是否有室性早搏再次出現(xiàn)。術(shù)后6月再次記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)患者室性早搏負(fù)荷。 結(jié)果 經(jīng)射頻消融術(shù)后，39例（60.93%）患者術(shù)后6 h內(nèi)無(wú)室性早搏復(fù)發(fā)，這些患者中有37例（94.87%）術(shù)后6月室性早搏減少幅度達(dá)顯著有效。 結(jié)論 老年室性早搏患者射頻消融術(shù)后6 h內(nèi)室性早搏無(wú)復(fù)發(fā)是術(shù)后6月預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素。

老年人；室性早搏；射頻消融；預(yù)后

室性早搏（PVC）是醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常遇到的一種室性心律失常［1］。目前射頻消融是治療非結(jié)構(gòu)性心臟病頻發(fā)PVC的一種有效方法［2-3］。但是老年P(guān)VC患者經(jīng)射頻消融術(shù)后如何有效評(píng)價(jià)效果未被系統(tǒng)闡明。目前對(duì)于圍手術(shù)期消除PVC能否得到一個(gè)良好的遠(yuǎn)期預(yù)后尚不清楚。本研究的目的是探索影響射頻消融術(shù)治療老年P(guān)VC術(shù)后6月預(yù)后的決定性因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇64例2013年9月至2014年4月在南京市第一醫(yī)院接受射頻消融術(shù)的頻發(fā)PVC患者，進(jìn)入研究隊(duì)列?；颊吣挲g為 60～67歲，平均（65.84±3.19）歲，排除合并器質(zhì)性心臟病。其中男性34例（53.10%），女性30例（46.90%），平均射血分?jǐn)?shù)為（56.14±9.80）%，均為單形性PVC。這些患者中44例（68.80%）起源于右心室，20例（31.20%）起源于左心室。室早負(fù)荷定義為患者24 h PVC總次數(shù)/總心搏數(shù)×100%。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄及隨訪 所有患者均停用抗心律失常藥物。所有患者術(shù)前均記錄24 h的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（BMSCentury 3000，美國(guó)）用于評(píng)價(jià)患者的室早負(fù)荷。在患者行射頻消融術(shù)后立即再次記錄動(dòng)態(tài)心電圖，記錄6 h內(nèi)是否有PVC再次出現(xiàn)。所有患者術(shù)后6月再次記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)PVC負(fù)荷。

1.3 電生理標(biāo)測(cè)及射頻消融 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物＞5個(gè)半衰期。常規(guī)放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管于右心室及希氏束。采用起搏標(biāo)測(cè)與激動(dòng)標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法來(lái)確定消融靶點(diǎn)［4］。起搏周長(zhǎng)應(yīng)等于自然發(fā)作PVC的配對(duì)間期，起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自然發(fā)作PVC至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形完全相同，或激動(dòng)標(biāo)測(cè)的PVC內(nèi)心電圖較體表QRS波提早＞20 ms的部位來(lái)作為消融靶點(diǎn)，盡可能在頻發(fā)PVC時(shí)進(jìn)行放電消融。采用溫控50℃～60℃，先試放電10～15 s，如PVC消失則視為有效，繼續(xù)鞏固放電100～120 s［5］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)即刻成功的定義為：射頻消融后30 min內(nèi)未有PVC再次出現(xiàn)。術(shù)中消融失敗定義為在射頻消融后30 min內(nèi)PVC未完全消失。手術(shù)復(fù)發(fā)定義為射頻消融后30 min至術(shù)后6 h內(nèi)再次有PVC出現(xiàn)。6月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖PVC負(fù)荷較術(shù)前減少＞80%定義為顯著有效。VPC負(fù)荷較術(shù)前減少50%～80%定義為部分有效，VPC負(fù)荷較術(shù)前減少＜50%為無(wú)效［6-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.0做統(tǒng)計(jì)分析，組間構(gòu)成比比較使用卡方檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后VPC負(fù)荷比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間VPC負(fù)荷變化幅度比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)即刻臨床轉(zhuǎn)歸情況與預(yù)后 在所有64例患者中，45例（70.31%）患者手術(shù)即刻成功，19例（29.69%）患者術(shù)中消融失敗。前者術(shù)后6月手術(shù)效果“顯著有效”的比例高于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.45，P＜0.01），見表1。

表1　手術(shù)即刻效果與患者術(shù)后6月預(yù)后的關(guān)系（n，%）

將患者術(shù)后6月療效“部分有效”和“無(wú)效”合并為“非顯著有效”，分析手術(shù)即刻成功對(duì)術(shù)后6月手術(shù)效果的預(yù)測(cè)能力，敏感性為 69.57%，特異性為92.68%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 84.44%，陰性預(yù)測(cè)值為84.21%。

2.2 術(shù)后6 h臨床轉(zhuǎn)歸情況與預(yù)后 在所有64例患者中，39例（60.93%）患者術(shù)后6 h內(nèi)無(wú)PVC復(fù)發(fā)，25例（39.07%）患者術(shù)后6 h內(nèi)有VPC復(fù)發(fā)。前者術(shù)后6月手術(shù)效果“顯著有效”的比例明顯高于后者。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.17，P＜0.001），見表2。

同樣將患者術(shù)后6月療效“部分有效”和“無(wú)效”合并為“非顯著有效”，分析術(shù)后6 h內(nèi)是否出現(xiàn)PVC對(duì)術(shù)后6月手術(shù)效果的預(yù)測(cè)能力，敏感性為91.30%，特異性為90.24%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.87%，陰性預(yù)測(cè)值為84.00%。

將所有64例患者分為3組，A組為手術(shù)即刻成功同時(shí)術(shù)后6 h復(fù)發(fā)患者。B組為手術(shù)即刻成功同時(shí)術(shù)后6 h無(wú)復(fù)發(fā)患者。C組為術(shù)中消融失敗患者，此類患者PVC一直存在。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，B組室性早搏減少的幅度為（88.87±12.80）%，明顯高于 A組（51.83± 30.73）%和C組（48.16±29.73）%；而A組又高于C組，經(jīng)單因素方差分析檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.52，P＜0.01）。

表2　患者術(shù)后6 h臨床轉(zhuǎn)歸與術(shù)后6月預(yù)后的關(guān)系（n，%）

3 討論

頻發(fā)PVC可能導(dǎo)致心肌病［9］。有學(xué)者對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病PVC研究認(rèn)為對(duì)于早搏數(shù)量多（PVC負(fù)荷＞20%）的患者，有誘發(fā)心功能不全風(fēng)險(xiǎn)，射頻消融有助于其心功能恢復(fù)［10］。衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材提出射頻消融技術(shù)治療PVC可防止進(jìn)展為心動(dòng)過(guò)速依賴性心肌?。?1］。而＞60歲的老年患者存在自身的臨床特點(diǎn)，這類患者多合并心臟興奮性及傳導(dǎo)功能異常，如竇房結(jié)、房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)異常，抗室性心律失常藥物對(duì)心肌收縮功能、傳導(dǎo)系統(tǒng)均有抑制作用，甚至可能產(chǎn)生藥源性心律失常［12］，或者即使有效，但需要長(zhǎng)期服藥，不良反應(yīng)大，患者不能耐受。射頻消融治療PVC成功率較高，手術(shù)安全性高，可迅速消除患者臨床癥狀，停止患者對(duì)藥物的依賴，防止長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)［13］。對(duì)于起源點(diǎn)穩(wěn)定、早搏形態(tài)單一、頻發(fā)的老年P(guān)VC患者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)應(yīng)推薦作為首選的治療方法。

在臨床工作中，射頻消融治療PVC終點(diǎn)為術(shù)后觀察30 min無(wú)PVC再次出現(xiàn)［6］，為手術(shù)即刻成功。但在實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)不少手術(shù)即刻成功的患者預(yù)后并不理想。本研究發(fā)現(xiàn)，使用“術(shù)后6 h是否有PVC復(fù)發(fā)”預(yù)測(cè)“術(shù)后6月療效”的敏感性高于使用“手術(shù)即刻成功與否”預(yù)測(cè)的敏感性，即術(shù)后6 h無(wú)PVC復(fù)發(fā)的患者具有良好預(yù)后的可能性高于術(shù)后即刻成功患者。其原因可能在于即使射頻消融治療PVC達(dá)手術(shù)即刻成功，但尚有部分患者的PVC深層病灶、疤痕下病灶和死角區(qū)病灶，對(duì)于這些患者射頻能量未能徹底破壞病灶，只是短暫地影響了PVC的興奮灶［14］，故手術(shù)即刻PVC能短暫消失，但停止消融后PVC在數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)，其遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想。

對(duì)于術(shù)中失敗及術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，其6月后PVC減少的幅度及顯著有效率均較低，原因主要是離左冠狀動(dòng)脈開口過(guò)近、距希氏束過(guò)近有效靶點(diǎn)消融風(fēng)險(xiǎn)較大放棄消融，或因起源點(diǎn)電極難以到位或無(wú)法獲得良好貼靠，或未能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)［15］。但本研究發(fā)現(xiàn)此類患者仍能從射頻消融術(shù)中得到獲益：有11例（44.0%）患者PVC負(fù)荷減少達(dá)到部分有效。其中的原因可能是在射頻消融過(guò)程中，雖然PVC病灶未被徹底破壞，但是經(jīng)過(guò)了消融手術(shù)，其局部的致心律失常基質(zhì)已經(jīng)有所改變，隨著時(shí)間的推移，局部疤痕形成最終導(dǎo)致此類患者的PVC負(fù)荷有所減少［14］。本文同樣尚有不足之處，本研究為單中心的試驗(yàn)研究，入選的臨床病例樣本數(shù)量較少，病例種類不足，分析可能存在片面性。

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Study on the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly pa-tients with premature ventricular complex

QIANWei-chun，ZHANG Feng-fu，JIA Hai-bo.Department of Cardiology， Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China；DING Jing-jing.Public Health College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the predictive value of short-term outcome of catheter ablation for long-term outcome in the elderly patientswith premature ventricular complex（PVC）. Methods A consecutive series of 64 patients （34male and 30 female；mean age：65.84±3.19 years）with frequent PVCs received catheter ablation.A24-hour 12-lead Holter was recorded before the ablation procedure to determine PVC burden.The recording was repeated in 6 hours after ablation to evaluate the recurrence of PVC within 6 hours.After 6 months the recording was repeated again. Resu lts Thirty-nine patients did not suffer from PVCswithin 6 hours.Among these patients，the outcomewas effective in 37 patients （94.87%）6 months after treatment.The presence or absence of the PVC in the 6 hours postablation had the highest accuracy for outcome at 6 months. Conclusions The 6-hour outcome of catheter ablation for PVC can predict the 6-month efficacy.

aged；premature ventricular complex；catheter ablation；outcome

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.007

2015-03-27）

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK11108）

210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心內(nèi)科（錢煒春，張豐富，賈海波）；210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（丁競(jìng)競(jìng)）

賈海波，Email：jh67185@aliyun.com