楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

《國際糖尿病足工作組糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》中文譯文

IWGDF Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes

楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

http：//iwgdf.org/guidelines/guidance-on-wound-healing-2015-2/

有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面的管理方案的臨床證據(jù)比較缺乏，特別需要有確切的臨床研究給予支持。綜述為國際糖尿病足工作組（IWGDF）提供的3篇系統(tǒng)性綜述，其跨越最近10年的有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面的最新的研究，對于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南主要是根據(jù)這3篇綜述來確定的。這個指南根據(jù)GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）系統(tǒng)給予的建議強度和證據(jù)質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。建議支持了一些干預(yù)方法，但反對用一些沒有確切支持材料的方法進行干預(yù)。指南共分為9個部分。

糖尿病足潰瘍清創(chuàng)的最佳方法是什么？

建議1：

應(yīng)用干凈的清水或生理鹽水清洗創(chuàng)面、必要時進行清創(chuàng)以清除創(chuàng)面上的組織碎片，應(yīng)用無菌的惰性敷料包裹創(chuàng)面以吸收創(chuàng)面過多的分泌物、保持創(chuàng)面溫暖濕潤，促進傷口的愈合。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）。

建議2：

首先應(yīng)用尖銳的器具清除創(chuàng)面的腐爛壞死組織、傷口周圍的痂皮，這一措施優(yōu)先于其他措施，但要注意相對禁忌癥，例如嚴重的缺血。

理由：清創(chuàng)在這里被定義為去除創(chuàng)面表層的組織碎片、壞死組織、感染組織，以達到創(chuàng)面清潔、出現(xiàn)有活力的組織。有足夠?qū)I(yè)訓(xùn)練的機構(gòu)可以在可能的情況下應(yīng)用清創(chuàng)達到清潔創(chuàng)面。有研究證據(jù)證明普通清創(chuàng)是有效的，并不需要非常特殊的方法進行清創(chuàng)。清創(chuàng)可以用物理的方法，如手術(shù)、尖銳的器物等；生物的方法，如蛆蟲；自溶的方法，如水凝膠；生物化學(xué)的方法，如酶。有關(guān)應(yīng)用手術(shù)及尖銳物品清創(chuàng)的證據(jù)非常少，在對之前的文獻進行系統(tǒng)審閱中，發(fā)現(xiàn)有些是臨床研究的亞組分析。雖然本指南重點在銳器清創(chuàng)，認為其是有效的傷口處理最關(guān)鍵的步驟，但還是要注意其相對禁忌癥，如嚴重的下肢缺血。

IWGDF系統(tǒng)評閱了三個主要的文獻。早期發(fā)表在IWGDF的雜志上，建議應(yīng)用水凝膠進行創(chuàng)面的清創(chuàng)較單純鹽水浸潤的繃帶來處理更有利于傷口的愈合。這些研究的偏倚風(fēng)險比較高，但其結(jié)論還是得到了Cochrane的肯定。類似應(yīng)用含有生物酶或水凝膠的清創(chuàng)敷料不能得到可以應(yīng)用的證據(jù)支持，這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。蛆蟲治療方法沒有獲得這些綜述的支持，僅僅只有4個小型的研究進行了探討，每篇都有高偏倚風(fēng)險。當(dāng)然，最近有兩篇RCT研究探討蛆蟲治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用，對于傷口的愈合并沒有顯示特別有意義的益處。

這并不意味著清創(chuàng)是沒有意義的，這些簡單的研究不能提供強有力的支持。一般而言，臨床醫(yī)生不應(yīng)該接受新的昂貴而并沒有顯示出對于傷口愈合較已經(jīng)存在的方法更有力的治療方案。

最好的敷料是什么？

建議3：

敷料的選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費用。（建議強度：強；證據(jù)強度：弱）

建議4：

不要用含有抗生素的敷料去改善創(chuàng)面愈合或預(yù)防創(chuàng)面二次感染。（建議強度：強；證據(jù)強度：中等）

理由：三篇系統(tǒng)性綜述論述了改善糖尿病足部慢性潰瘍傷口愈合的經(jīng)典治療方案。一般而言，這些研究對于方案的支持力度都不夠，因為這些研究要么規(guī)模比較小，要么偏倚風(fēng)險比較高。

早期的具有陽性結(jié)果的研究是應(yīng)用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關(guān)這個敷料最近的一個大規(guī)模單盲低偏倚風(fēng)險的RCT結(jié)果還沒有公布。

最近有關(guān)在創(chuàng)面表面應(yīng)用防腐劑或抗生素的方法引起了越來越多的興趣。雖然沒有明確的有關(guān)這些敷料的臨床效果的評價研究，但更重要的評估是對傷口愈合的功效。一個單獨的研究顯示了對于經(jīng)跖骨截肢的患者應(yīng)用抗生素敷料對于創(chuàng)面愈合沒有太大的影響。

蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經(jīng)被應(yīng)用了好幾個世紀(jì)，其也是一種可以用在慢性創(chuàng)面的敷料。然而沒有什么證據(jù)顯示這種方法可以促進創(chuàng)面的愈合或預(yù)防第二次潰瘍的復(fù)發(fā)?？v覽三篇綜述，僅僅有三個小型的對照研究使用蜂蜜，對比含碘的敷料沒有顯示出更有意義的結(jié)果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創(chuàng)面的敷料，發(fā)現(xiàn)一般的健康機構(gòu)均不會把蜂蜜作為常規(guī)的治療慢性創(chuàng)面的辦法，除非有證據(jù)顯示這種療法是有效的。

其他經(jīng)典的抗微生物的方法，如應(yīng)用含銀或含碘的敷料，也是很常用的方法。只有一個RCT研究應(yīng)用了含銀的敷料，但結(jié)果并沒有顯示其更大的優(yōu)越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒有發(fā)現(xiàn)防腐劑對于創(chuàng)面的愈合或預(yù)防再次的出現(xiàn)創(chuàng)面的療效，無論這個創(chuàng)面是否有感染或污染，均沒有很特殊的意義。在一個多中心的RCT研究中，對比了沒有粘性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發(fā)現(xiàn)這三種產(chǎn)品間創(chuàng)面的愈合情況及新的感染發(fā)生均沒有明顯的不同。

總結(jié)這些材料發(fā)現(xiàn)，這些敷料之間并沒有證據(jù)顯示哪種更具有優(yōu)勢，在缺乏明確的指引之前，只要能夠保持創(chuàng)面濕潤、防止大量分泌物產(chǎn)生的低價格的敷料都是可以應(yīng)用的。

全身性高壓氧治療（HBOT）能否加速糖尿病足潰瘍傷口愈合？

建議5：

對于全身性高壓氧治療，需要進一步應(yīng)用盲法隨機對照研究來證實其有效性及性價比。（建議強度：弱；證據(jù)強度：中等）

理由：在我們的系統(tǒng)性審閱中兩個設(shè)計比較完善的有關(guān)全身高壓氧治療的RCT研究。其中一個大型的研究報告的病人有或沒有外周血管病變，顯示出應(yīng)用高壓氧具有顯著的改善效果，而且在12月內(nèi)創(chuàng)面可以愈合。在一個回顧性分析應(yīng)用高壓氧治療的研究中，涉及到經(jīng)皮氧分壓，但沒有ABI或腳趾壓的測定。值得注意的是，第2個研究也發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠改善創(chuàng)面的愈合，其中包括沒有進行下肢血管重建的患者。因此可以認為應(yīng)用系統(tǒng)性高壓氧治療對于慢性創(chuàng)面是有好處的。美國一個涉及31個州83個中心的大型回顧性隊列研究，這個研究的入組病人由于報銷的關(guān)系，是需要臨床醫(yī)生判斷其具有充足的下肢動脈血流才能入組。應(yīng)用propensity score-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預(yù)防截肢，也不能改善傷口的愈合的結(jié)論。雖然這個研究的設(shè)計及入選標(biāo)準(zhǔn)受到批評，但其提示還需要進行進一步的研究來確定高壓氧給病人帶來的益處及合理的性價比。

局部負壓創(chuàng)面治療（NPWT）能夠促進糖尿病足潰瘍傷口愈合嗎？

建議6：

局部負壓創(chuàng)面處理技術(shù)對于經(jīng)過手術(shù)處理的傷口被證實是有效的及有較好的性價比（建議強度：弱；證據(jù)強度：中等）

理由：負壓創(chuàng)面處理技術(shù)是在整個創(chuàng)面提供持續(xù)或間歇負壓的技術(shù)。良好的應(yīng)用這個技術(shù)需要對各種水平壓力的影響、可放入傷口的物質(zhì)或創(chuàng)面覆蓋各種敷料的性質(zhì)有清楚的認識。負壓吸引的基礎(chǔ)理論是可以減少創(chuàng)面的滲出物，經(jīng)常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進一步負壓吸引可以刺激肉芽組織再生，收縮傷口。同時應(yīng)用機械的方法增加組織的灌注，也可以減壓。負壓被常常用來刺激創(chuàng)面的愈合，但是不能夠促進上皮的形成，還有一些副作用，包括創(chuàng)面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。

由于存在一些潛在的禁忌癥、相對復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險，負壓吸引需要一些技巧和專門的機構(gòu)來開展。

在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應(yīng)用負壓吸引處理創(chuàng)面的研究，分為手術(shù)后創(chuàng)面及非手術(shù)的慢性創(chuàng)口。

手術(shù)后創(chuàng)面 較早的兩個大型的RCT及一個小型的RCT均獲得了負壓吸引有利于創(chuàng)面的愈合速度及愈合率的陽性結(jié)果。但是其試驗方案均有一定的缺陷。

最近有一個小型的臨床研究探討負壓吸引在分層皮片移植中的作用。其可以改善移植皮片的成活率，但這個研究的設(shè)計水平不是很高。一個小型的隨機單盲研究顯示負壓吸引對于移植皮片的粘附是有作用的，但沒有在糖尿病足部潰瘍上實施。

非手術(shù)創(chuàng)面 3個小型的RCT研究及一個回顧性的研究顯示了負壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍的應(yīng)用，均認為負壓吸引可以減少創(chuàng)面的面積及深度，縮短潰瘍愈合時間。但這些研究被認為有一定的偏倚，因此不能作為負壓吸引在非手術(shù)創(chuàng)面中應(yīng)用建議的依據(jù)。

如何看待局部應(yīng)用的其他治療手段？

建議7：

不要選用有些機構(gòu)報告的改變創(chuàng)面的生物環(huán)境以獲取更好的創(chuàng)面愈合效果的方法，包括生長因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠，建議應(yīng)用常規(guī)的治療方法更有效。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）。

理由：有4個應(yīng)用膠原/氧化再生纖維素敷料的研究，這些研究最大的問題是沒有達到愈合的效果。小型的、質(zhì)量較差的研究報告應(yīng)用從豬腸上皮提取脫細胞真皮再生基質(zhì)和脫細胞生物制品進行創(chuàng)面處理的報告，但這些研究沒有提供足夠的數(shù)據(jù)證明其較常規(guī)的創(chuàng)面處理有更好的療效。

最近的一個研究也用前瞻性的方法探討了注射用多聚脫氧核苷酸治療創(chuàng)面的方法。雖然這是一篇高質(zhì)量的RCT研究，但對照組的愈合率明顯較低，缺乏詳細的有關(guān)減壓的數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的數(shù)據(jù)。早期的報告建議用其他一些產(chǎn)品（來源于豬小腸粘膜下層的脫細胞生物制品、脫細胞再生真皮基質(zhì)、talactoferrin、chrysalin）以改變創(chuàng)面的生物化學(xué)和細胞生物學(xué)特征。這些研究沒有提供充分的數(shù)據(jù)來體現(xiàn)這些方法的益處。

血小板濃縮及血小板來源的生長因子治療糖尿病足慢性創(chuàng)面已經(jīng)應(yīng)用很多年。早期的研究是自體血小板因子，但是其在腿部及足部傷口的應(yīng)用受到限制，而且這些研究的病人并不是糖尿病患者。之后有應(yīng)用血小板濃縮凝膠的研究報告，顯示可以改善傷口的愈合，但是缺乏大樣本的研究及應(yīng)用符合方案集分析（per protocol analysis）。由于自體血小板凝膠有血容量的問題需要克服，因此，最近的RCT研究中應(yīng)用血庫的血液獲得血小板。雖然獲得了陽性的結(jié)果，但有關(guān)納入標(biāo)準(zhǔn)提供的不夠詳細。這種方法被用于沒有感染、沒有缺血、沒有壞死組織的傷口，這樣的病人在糖尿病慢性足潰瘍中是少數(shù)。另外，非自體血小板可能存在其他嚴重的并發(fā)癥，比如感染。

應(yīng)用從血小板中提取的生長因子同樣被討論過，其中涉及到六個RCT試驗。有些與對照組相比沒有顯著的改善效果，應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法有問題。在不能提供其有效性及性價比之前，這些方法不能作為常規(guī)的治療方案。

其他的生長因子也有研究，包括纖維生長因子、上皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等。2個有關(guān)纖維生長因子的研究沒有提供臨床數(shù)據(jù)。盡管上皮生長因子在一些國家應(yīng)用非常廣泛，但僅有3個比較大型的RCT研究被查到。因此，不能清晰地確定其促進傷口縮小及愈合的療效。有一個試驗是將攜帶有血管內(nèi)皮細胞生長因子基因的質(zhì)粒注射到肌肉中，獲得了一些減小創(chuàng)面面積的有效結(jié)果，但是需要進一步證實。目前只有很少證據(jù)顯示單個的生長因子能夠較常規(guī)的方法更有利于糖尿病足創(chuàng)面的愈合。

早期的研究有應(yīng)用培養(yǎng)的真皮纖維母細胞、角質(zhì)形成細胞或共培養(yǎng)這兩種細胞來處理傷口，但沒有得到更高的愈合率結(jié)果，或者統(tǒng)計學(xué)有問題。最近只有1個設(shè)計比較完善的RCT報告顯示其具有較好的創(chuàng)面愈合效果，但這組病人得到良好的創(chuàng)面其他處理。不過這個實驗?zāi)壳巴Ｖ沽?。這種治療的有效性及性價比還有待進一步證實。另一個將纖維母細胞和角質(zhì)形成細胞共培養(yǎng)在人工上皮組織上的研究有待進一步證實。這些應(yīng)用都涉及到復(fù)雜的操作過程、高昂的費用和潛在的慢病毒感染。因此我們認為這些治療方法需要有更充足的證據(jù)才能成為臨床常規(guī)的治療方案。游離皮片移植被廣泛的應(yīng)用于沒有感染、沒有缺血及沒有壞死組織的創(chuàng)面，包括糖尿病足部的慢性創(chuàng)面。令人驚訝的是只有一個有關(guān)的臨床研究被查詢到，而且其結(jié)果不能認為在糖尿病足慢性創(chuàng)面中具有改善愈合的作用。

由于這些證據(jù)都來源于較早的三篇IWGDF綜述，發(fā)表的比較早，試驗設(shè)計有偏倚，因此不能作為臨床常規(guī)治療方案進行推薦。

如何看待其他局部治療在改善糖尿病足傷口愈合方面的應(yīng)用？

建議8：

不要選擇有些機構(gòu)推薦的有關(guān)改變慢性創(chuàng)面的物理環(huán)境以獲得療效的方法，包括：有關(guān)電子的、磁力的、超聲波的和沖擊波的方案，建議應(yīng)用常規(guī)的治療方法更有效。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）

理由：有關(guān)應(yīng)用電子刺激、超聲波治療、溫度治療、磁力和激光治療的研究并沒有提供令人信服的證據(jù)證明其療效。有報告認為沖擊波治療較高壓氧治療更有效，但研究應(yīng)用的是符合方案集分析，或存在其他方案設(shè)計的問題。因此認為沒有證據(jù)顯示物理治療較常規(guī)的治療更有效。

如何看待其他全身治療在改善糖尿病足傷口愈合方面的應(yīng)用？

建議9：

不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合，包括藥物及中草藥治療，建議優(yōu)先考慮用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療方法。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）

理由：應(yīng)用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草藥治療（有兩個研究，其中一個是應(yīng)用靜脈注射）效果很差，對于慢性創(chuàng)面沒有任何大的改善。最近有研究用口服的維格列汀，報道在12周內(nèi)對于慢性創(chuàng)面有一定的效果，但相對于對照組差別不大的療效及兩倍的價格，使人認為這種產(chǎn)品可能的良好臨床效果是建立在應(yīng)用了良好的臨床傷口處理基礎(chǔ)上獲得的。沒有足夠的證據(jù)能夠公平的評價其他的全身性治療較常規(guī)的糖尿病足部潰瘍治療方案更能提高糖尿病足部慢性創(chuàng)面的愈合速度。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.006