楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院

《國際糖尿病足工作組糖尿病足的預(yù)防指南》要點選譯

Key Points of IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes

楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院

http：//iwgdf.org/guidelines/guidance-for-prevention-2015/

足部潰瘍是糖尿病的重要并發(fā)癥，其有發(fā)病率高、死亡率高及治療費昂貴的特點。足部潰瘍發(fā)病率估計達到每年2%左右，有糖尿病足病史的患者復(fù)發(fā)率更高，有報道，糖尿病足潰瘍治愈患者第1年的再發(fā)潰瘍率為30%～40%。預(yù)防糖尿病足的發(fā)生或再發(fā)生可以減少糖尿病足患者人數(shù)，減少社會經(jīng)濟負擔(dān)。

IWGDF定義的危險因素

不是所有的糖尿病病患者都有發(fā)生糖尿病足的危險性。糖尿病足主要的危險因素包括糖尿病外周神經(jīng)病變、足部畸形、外周血管病變、足部形成過潰瘍、足部分截肢或腿部截肢。通常，如果糖尿病患者沒有這些危險因素，出現(xiàn)糖尿病足的危險性明顯減少。在國際糖尿病足工作組（IWGDF）的這個指南中，所定義的糖尿病足高危病人是目前沒有足部的潰瘍，但根據(jù)IWGDF的診斷標準，有確定的糖尿病，并具有下列危險因素中的1條或幾條，如外周神經(jīng)病變、足部畸形、外周血管病變、糖尿病足部潰瘍病史、部分足的截肢史或腿部截肢史等。

建議及其理由

建議1：

評估糖尿病患者是否存在足部形成潰瘍的危險性，每年檢查患者是否具有糖尿病外周神經(jīng)及血管病變。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）。

理由：對于糖尿病高危足患者進行足部潰瘍預(yù)防是關(guān)鍵性的。足部檢查是為達到這個目標的最容易貫徹的措施。這些評估包括檢查由于糖尿病外周神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺障礙或外周血管病變的癥狀或體征。很多研究都表明這種簡單的評估在臨床工作中很少進行，該指南建議至少每年對于非高危足的糖尿病患者進行這方面的檢查。

建議2：

對具有外周神經(jīng)病變的糖尿病患者，詢問是否具有足部潰瘍史、低位的截肢術(shù)史、外周血管病變史、足部的畸形、足部潰瘍形成前（潰瘍前病變）的表現(xiàn)、足部不潔史、病理性平足或穿不適當?shù)男＃ńㄗh強度：強；證據(jù)強度：低）。

理由：對于糖尿病患者形成足部潰瘍危險的評估是必要的。糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)、足部潰瘍及截肢史、外周血管病變的表現(xiàn)、足部的畸形. 這些都必須詢問或檢查。其他的指標還包括足部潰瘍形成前的表現(xiàn)，如胼胝、水皰和足局部出血、病理性平足或穿著不適當?shù)男m、足部不潔、不適當?shù)募裟_趾甲、足部真菌感染、穿著不潔的襪子等。雖然沒有足夠的證據(jù)證明這些因素的危害性，但該指南仍建議要認真評估有關(guān)的危險因素。

表1　IWGDF對糖尿病足危險因素的定義

表2　IWGDF危險因素分類體系及預(yù)防性檢查的頻率

具有危險因素的患者進行檢查的頻率要高于沒有危險因素的患者。其目標是盡早發(fā)現(xiàn)這些危險因素及其進展，并為患者提供恰當?shù)念A(yù)防足部潰瘍的措施。例如：早期診斷或處理胼胝、潛在的感染和長期住院治療。雖然沒有足夠的研究證明這種高頻率檢查的有效性，但我們?nèi)匀徽J為應(yīng)該按表2的頻率進行復(fù)查。

建議3：

積極處理糖尿病患者足部潰瘍前期病變，包括：去除胼胝、足部水皰的保護和處理，去除向皮膚內(nèi)生長及變厚的腳趾甲，處理足部局部出血，抗真菌感染的治療（建議強度：強；證據(jù)強度：低）。

理由：足部潰瘍的前期病變，包括胼胝、水皰及足部局部的出血，強烈提示未來足部潰瘍的發(fā)生，這些病變需要專業(yè)的足病醫(yī)師處理。

雖然直接治療潰瘍形成前期病變的有效性并沒有得到直接的證據(jù)。間接的證據(jù)有：去除胼胝可以減少足底壓，這是一個形成足部潰瘍的危險因素。由專業(yè)的足病醫(yī)師處理足部潰瘍前病變可以花費更少，而預(yù)防足部潰瘍更有效。

建議4：

為了保護糖尿病高危足，建議無論是在家還是戶外，都不要赤腳走路、穿襪子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）

理由：沒有任何研究證實在家或戶外赤腳走路、穿襪子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路是糖尿病足的危險因素，但是有前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病高危足患者赤腳走路可以有足部局部的壓力顯著升高，這是發(fā)生足部潰瘍的獨立危險因素。另外，赤腳走路、穿襪子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路對于糖尿病患者而言，有其他的危險，例如使足失去了對熱或其他物理損害的保護。

建議5：

指導(dǎo)糖尿病高危足患者進行下列的工作：每天檢查腳及鞋的內(nèi)部；每天洗腳（但要注意清潔或干燥趾縫）；避免用尖銳的物品或化學(xué)物處理胼胝及；軟化堅韌的皮膚；潤滑干燥的皮膚；用恰當?shù)闹杭准艏糁杭祝ɡ纾褐钡闹杭准簦?。（建議強度：弱；證據(jù)強度：低）

理由：雖然沒有直接證據(jù)顯示足部的自我強化護理與預(yù)防足部潰瘍發(fā)生有關(guān)，但是這些措施可以發(fā)現(xiàn)早期的潰瘍前病變和保持足部的清潔。這些方法可以預(yù)防足部潰瘍的發(fā)生。

建議6：

指導(dǎo)糖尿病高危足患者穿著合適的鞋和襪以預(yù)防足部出現(xiàn)足底、非足底或復(fù)發(fā)性的潰瘍。當出現(xiàn)足部畸形或潰瘍前病變，最好能夠穿治療鞋、特制的鞋墊或腳趾矯形器。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）

理由：1個隨機對照研究（RCT）發(fā)現(xiàn)在糖尿病高危足患者中穿著治療鞋有利于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。另一個RCT發(fā)現(xiàn)應(yīng)用減壓鞋墊有減少糖尿病足的發(fā)生趨勢但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。第3個RCT發(fā)現(xiàn)應(yīng)用數(shù)字矯形器可以減少高?；蚓哂袧兦安∽兊奶悄虿』颊叩?趾的首次潰瘍的發(fā)生。無對照組的研究發(fā)現(xiàn)穿著特殊的鞋可以預(yù)防非足底的潰瘍發(fā)生。病理性的平足也是導(dǎo)致非足底潰瘍發(fā)生的重要因素，穿著特殊的平底保護鞋也可以減少足部潰瘍的發(fā)生。糖尿病患者的保護鞋不能太緊，但也不能太松。鞋內(nèi)部的長度比腳要長1～2厘米。內(nèi)部的寬度與腳的寬度相當，高度能夠放進全部的腳趾。要評價穿糖尿病鞋一天后患者的舒適度。足部畸形或有潰瘍前病變的患者更需要適合他們的特殊鞋及襪子，包括治療鞋、特制的鞋墊或腳趾矯形器。

我們不是很清楚沒有發(fā)生過足部潰瘍的糖尿病患者對于足部保護鞋的依從性。病人自己認識到足部保護鞋比普通的鞋能夠預(yù)防糖尿病足部潰瘍，這很有價值，可以提高患者穿著糖尿病鞋的依從性。有些人認為沒有發(fā)生過糖尿病足部潰瘍的患者很難接受顯得比較笨重的足部保護鞋，因此，對于患者進行糖尿病足預(yù)防教育顯得非常重要。

建議7：

為了預(yù)防糖尿病足患者足部潰瘍的再發(fā)，穿著治療作用的足保護鞋進行行走，可以顯示出明顯的足底壓力的緩解作用（穿著足保護鞋大約能夠減少30%的足底壓力），應(yīng)該鼓勵病人穿著這種鞋。（建議強度：強；證據(jù)強度：中等）。

理由：在糖尿病足低危險度患者中進行的兩個RCT研究顯示，穿著足保護鞋可以有效地降低足底壓，同時可以防治糖尿病足患者足部潰瘍的再發(fā)。這種效果是十分顯著的（較穿著普通鞋的對象可以減少46.1%～63.3%的危險度），但是效果的變異程度較大。這兩個RCT研究也證實了之前的3個有關(guān)足保護鞋作用的RCT結(jié)果，他們的結(jié)果是降低了52.5%～70.2%的相對危險度。另外一個RCT，在低偏倚風(fēng)險研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用治療性鞋墊沒有發(fā)現(xiàn)顯著性的效果，與穿著普通鞋墊的患者相比，僅僅下降了20%的危險度。另外，這個RCT沒有證實這種鞋墊有減少足底壓力的作用。

持續(xù)穿著足保護鞋被證明可以有效減少足底壓以防止肥胖對于足部潛在的損害，很少有這些鞋對于腳損傷的報告。臨床醫(yī)生應(yīng)多鼓勵病人在可能的情況下盡量多穿著有保護作用的鞋。雖然這些鞋的費用比較高，但對于糖尿病足的預(yù)防作用而言，穿著這些鞋所帶來的較赤腳或穿著普通鞋時的足底壓力下降的效果，這些費用是很值得的。目前尚無穿這些減壓鞋的費效比的研究數(shù)據(jù)，但按照我們的觀點，如果正如大多是試驗所發(fā)現(xiàn)的，足保護鞋的設(shè)計或應(yīng)用能夠減少足部潰瘍發(fā)生率50%以上，這就具有良好的性價比。由于大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)療單位并不能測定足部壓力，因此，我們推薦需要貫徹這種減壓理念，來設(shè)計和實現(xiàn)有效的減輕足壓的措施。

建議8：

為了預(yù)防糖尿病高危足的首次足部潰瘍的發(fā)生，提供必要的改善足部護理的知識和方法是重要的，同時建議病人經(jīng)常與能夠?qū)I(yè)進行足部護理的機構(gòu)聯(lián)系。（建議強度：弱；證據(jù)強度：低）

理由：教育病人以預(yù)防糖尿病高危足患者首次潰瘍發(fā)生的有效性并沒有RCT的結(jié)果證實。2個沒有對照組的研究發(fā)現(xiàn)能夠長期定期到能夠進行足部護理機構(gòu)接受有關(guān)教育的患者足部潰瘍發(fā)生率較不能經(jīng)常接受教育的患者低。雖然一些研究并沒有顯示這些教育的有效性，但我們相信糖尿病高危足的患者是一定可以從這些教育中受益的。這些教育包括有關(guān)糖尿病足病及其后果的知識、預(yù)防的措施，如穿著正確的鞋襪、足部的自我護理等，同時可以在足部出現(xiàn)問題的時候及時得到專業(yè)的指導(dǎo)。

建議9：

為了預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)，提供整體的足部護理，包括專業(yè)的足部護理、適當?shù)男鸵m的穿著及教育，這些措施需要每1到3個月進行一次。（建議強度：強；證據(jù)強度：低）

理由：該指南定義的足整體護理包括足部的專業(yè)護理、病人教育、適當?shù)男m的穿著等，并將這些措施整合后提供給病人。一個非隨機的RCT研究和3個非對照的研究均發(fā)現(xiàn)接受這種整體足部護理的糖尿病高危足患者的足部潰瘍的發(fā)生率較那些沒有進行有關(guān)護理的患者低，或者那些依從性好的患者也是如此。這些整體護理并沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥或其他副作用。

專業(yè)的足部護理是一種專業(yè)的糖尿病足處理方案，包括胼胝的去除、足部大水皰的消除、小水皰的保護、畸形趾甲（包括向皮膚內(nèi)生長的趾甲或很厚的趾甲）的剪除、足部局部出血的處理、足部真菌感染的治療等。規(guī)律重復(fù)的病人教育的2個RCT研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)防糖尿病足潰瘍的效果上與單次病人教育會議差別不明顯，教育是否能夠達到使患者具有糖尿病足的護理知識及正確的處理措施有賴于病人對教育的依從性。適當?shù)男m的穿著見建議6和7。沒有足整體護理的費用及效價比的數(shù)據(jù)。一個最近發(fā)表的來自美國的建議在一個州醫(yī)療保險沒有覆蓋的糖尿病足患者增加其入院的次數(shù)以使足病師可以對患者進行糖尿病足的預(yù)防處理。

建議10：

指導(dǎo)糖尿病足高?；颊咴诩易约罕O(jiān)測足部皮膚的溫度變化以預(yù)防第1次或再次發(fā)生的足部潰瘍。這樣做的目的是早期發(fā)現(xiàn)足部的炎癥，并盡早由患者或?qū)I(yè)人員消除導(dǎo)致炎癥的原因（建議強度：弱；證據(jù)強度：中等）

理由：在糖尿病高危足中，進行自我的足部護理是非常重要。自我護理包括很多方法，但我們沒有發(fā)現(xiàn)有證據(jù)顯示特殊的方法，但家庭足部皮膚溫度監(jiān)測是一個比較特殊的。有三個RCT發(fā)現(xiàn)，無論是低或很低危險因素的患者，每天應(yīng)用紅外測溫儀監(jiān)測足底皮膚溫度，結(jié)合發(fā)現(xiàn)皮膚穩(wěn)定有上升的時候采取適當?shù)姆椒ㄟM行防治，其有效性較對于高危足患者（IWGDF危險分類2或3）用普通的方法進行防治的效果更好。但三個試驗來自同一個研究組，這些研究結(jié)果是否具有普遍性受到質(zhì)疑。

專業(yè)的家庭監(jiān)測比非強化的措施更容易實施，具有很高的臨床價值，尤其是得到一定培訓(xùn)的病人進行自我足部護理。但是，依從性是一個非常重要的因素，這些病人沒有足部潰瘍，覺得每天監(jiān)測是一種負擔(dān)。假陽性及假陰性的溫度測量結(jié)果使患者覺得非常困惑并影響患者進行監(jiān)測的自覺性。在我們看來，對于糖尿病高危足而言，每天的家庭皮溫監(jiān)測不是很容易堅持，其意義不是非常強，而且缺乏合適的工具、也缺乏有關(guān)性價比的數(shù)據(jù)及廣泛實施的可行性。

建議11：

在糖尿病高危足、錘狀趾及其他潰瘍前病變或腳趾已經(jīng)有潰瘍中應(yīng)用遠端屈趾肌腱切斷術(shù)以預(yù)防腳趾潰瘍形成。（建議強度：弱；證據(jù)強度：低）

理由：7個回顧性病例研究一共追蹤11～36個月，納入231例應(yīng)用遠端屈趾肌腱切斷術(shù)治療腳趾尖的潰瘍，其復(fù)發(fā)率在0～20%之間。4個類似的研究顯示了這個手術(shù)對于沒有潰瘍的患者的預(yù)防作用。有58名進行這個手術(shù)的高危患者（具有腳趾尖的胼胝以及厚趾甲），在11到31個月的追蹤中，沒有一個出現(xiàn)了腳趾尖的潰瘍，但是缺乏病例對照研究。我們認為這是一種對于腳趾潰瘍或預(yù)防腳趾潰瘍有前途的治療方式，尤其是對那些保守治療無效或要求恢復(fù)正常足部結(jié)構(gòu)以預(yù)防潰瘍的患者。

遠端屈趾肌腱切斷術(shù)的益處大于其副作用，只有很少的并發(fā)癥被報告。具有潰瘍前病變的患者保守治療沒有什么作用的情況下，這種手術(shù)是很有價值的。其可以在門診很容易的進行，不需要固定，對于腳的功能也沒有影響。費用及性價比目前沒有評估，可能的副作用主要來源于手術(shù)，雖然非常輕，但還是應(yīng)該與病人充分討論。

建議12：

建議在糖尿病高危足而保守治療失敗患者中應(yīng)用跟腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、單個或多個跖骨頭切除術(shù)或截骨術(shù)以預(yù)防足部潰瘍的再發(fā)。

理由：這些外科手術(shù)最初的目的是治療前足頑固性潰瘍患者，一個低偏倚風(fēng)險的RCT和幾個沒有嚴格對照組的研究顯示了進行跟腱延長術(shù)預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)取得了良好的效果。一個低偏倚風(fēng)險的小型RCT及兩個偏倚風(fēng)險不一致的回顧性隊列研究，還有一些沒有嚴格對照組的研究均發(fā)現(xiàn)單個或多個跖骨頭切除術(shù)具有較好的預(yù)防足潰瘍再發(fā)的效果。一個具有高偏倚風(fēng)險回顧性隊列研究和兩個沒有對照組的小型研究發(fā)現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)及趾趾間關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以使足部潰瘍再發(fā)率下降。一個回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)截骨術(shù)與保守治療相比，能夠減少60%的潰瘍復(fù)發(fā)率，但沒有顯著性差別。另一個沒有對照組的研究發(fā)現(xiàn)截骨術(shù)后沒有潰瘍的復(fù)發(fā)。雖然效果是顯著的，但沒有設(shè)計良好的適當規(guī)模的對照研究在進行中。

這些減壓手術(shù)可能的并發(fā)癥和副作用包括：手術(shù)后感染、新的足部變形、走路姿態(tài)的改變導(dǎo)致的潰瘍形成。因此很難判斷有效性和副作用之間的關(guān)系。然而，這些最初是用于保守治療難以愈合的足部潰瘍的治療手段，目前已經(jīng)擴展到如果不改變足部的結(jié)構(gòu)就很容易復(fù)發(fā)的患者。雖然對于患者的益處及價值不清楚，但是我們認為如果這種手術(shù)可以預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)就是值得的。不過這種手術(shù)也有一些并不常見的副作用，如：步態(tài)的改變及平衡問題。手術(shù)干預(yù)的費用要遠高于保守治療，但其性價比目前尚不清晰。臨床醫(yī)生還是應(yīng)該謹慎地討論這些手術(shù)的嚴重副作用。

建議13：

不建議用神經(jīng)減壓術(shù)去預(yù)防糖尿病高危足患者的足部潰瘍形成，應(yīng)該接受標準的足部潰瘍處理。（建議強度：弱；證據(jù)強度：低）

理由：2個前瞻性隊列研究及3個非對照組研究對神經(jīng)減壓術(shù)預(yù)防糖尿病高危足患者足部潰瘍進行了探討。雖然結(jié)果是陽性的（有一個前瞻性自身對照隊列研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用這個手術(shù)后可以顯著降低足部的潰瘍形成），這些研究的偏倚風(fēng)險高，手術(shù)后的風(fēng)險少，但這些研究最重要的缺陷是沒有將其與普通臨床應(yīng)用的療法比較，而且大部分研究來源于同一個課題組，也限制了結(jié)果的客觀性。其他的很多研究也顯示非手術(shù)的方法也可以預(yù)防糖尿病高危足患者足部潰瘍的發(fā)生。因此，只有等到與傳統(tǒng)的標準干預(yù)對比的具有更嚴格設(shè)計的試驗結(jié)果出現(xiàn)后才能對這種手術(shù)有更客觀的判斷。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.005