張成亮　劉守正　吳建偉

MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折療效

張成亮劉守正吳建偉

目的 探討經(jīng)三角肌入路MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效。方法 肱骨近端骨折患者19例，采用經(jīng)三角肌入路MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療。骨折根據(jù)Neer分型：兩部分骨折6例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。結果 19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.1個月。骨折愈合時間8～15周，平均12.5 周。功能評定按Neer肩關節(jié)功能評分標準：優(yōu)7例、良10例、可2例，優(yōu)良率89.5%。結論 經(jīng)三角肌入路MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢復好等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

肱骨近端骨折 三角肌劈開入路 MIPPO技術 鎖定鋼板

肱骨近端骨折臨床上較常見，其中老年人因骨質(zhì)疏松更易發(fā)生。2012年3月至2013年3月，作者采用經(jīng)三角肌入路MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療19例肱骨近端骨折，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者19例，男10例，女9例；年齡33～67歲，平均58.6歲。左側12例、右側7例。車禍傷5例、平地摔傷14例。根據(jù)Neer分型：兩部分骨折6例、三部分骨折11例、四部分骨折2例。傷后至手術時間3～9d，平均5.2d。

1.2手術方法 臂叢麻醉或全麻。切口始于肩峰前2cm，朝三角肌粗隆方向切開4～6cm，鈍性分離三角肌約4～5cm，通過牽引、撬撥復位骨折后予以克氏針臨時固定，C臂X線機透視確認骨折復位滿意后于三角肌深面緊貼肱骨骨膜向遠端插入鎖定鋼板。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。鋼板放置在結節(jié)間溝后方1cm處，近端距離大結節(jié)最高點5～10mm。透視確認鋼板高度及鋼板遠端位置，遠端切開約2～3cm，鈍性分離暴露至鋼板，在鋼板近端用4～6枚鎖定螺釘，遠端2～3枚鎖定釘固定（見圖1）。對有肩袖損傷作同期修補。

1.3術后處理 術后屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術后2～3d開始肩關節(jié)被動活動功能鍛煉，術后3～4周指導患者行上舉鍛煉。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，逐漸增加患肢運動量、負重及活動幅度。

圖1　肱骨近端骨折術前及術后X線片

2　結果

本組19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.1個月。骨折全部骨性愈合，愈合時間8～15周，平均12.5 周，未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，血管神經(jīng)損傷、鋼板螺釘松動，肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥。功能評定按Neer肩關節(jié)功能評分標準［1］：優(yōu)7例、良10例、可2例，優(yōu)良率89.5%。

3　討論

肱骨近端骨折治療的主要目的是恢復一個活動無痛的正?；蚪咏５募珀P節(jié)［2］。減少手術創(chuàng)傷，保護骨折端血運，堅強固定和早期功能鍛煉成為手術治療的關鍵。MIPPO技術是遵循微創(chuàng)目標而發(fā)展起來的一種新的內(nèi)固定技術，其強調(diào)盡量保持骨折處生物學的完整性。安智全等［3］首先報道肩部前外側小切口入路的MIPPO 技術治療肱骨近端骨折，療效顯著。肱骨近端除關節(jié)面外均為軟組織包裹，這些軟組織多與粉碎的骨折塊相連，通過牽引利用韌帶張開產(chǎn)生有效的作用進行直視下間接復位，復位成功率高。

采用肩部外側小切口經(jīng)三角肌入路，同傳統(tǒng)經(jīng)胸大肌三角肌間隙切口入路相比，手術切口明顯減小，術中出血少，無須廣泛剝離軟組織，患者術后恢復快，可早期進行功能鍛煉，從而獲得良好的肩關節(jié)功能。蔡俊豐等［4］通過尸體解剖報道腋神經(jīng)距肩峰下約54.4 mm（45.1～65.0 mm），距肱骨大結節(jié)約34.4 mm（28.9～43.2 mm）。本組所采用的肩峰下外側縱切口中鈍性分開三角肌為4～5cm，從三角肌前部和中部肌束之間的無血管區(qū)進入，腋神經(jīng)位于三角肌的深面，與肌肉邊界清楚，易鈍性分離而不損傷神經(jīng)，只要切口定位準確，3～4 cm的近端皮膚切口通過旋轉牽引上肢及拉鉤牽拉切口完全可以滿足大多數(shù)肱骨近端骨折的暴露、復位及內(nèi)固定的要求，因此具有可行性和安全性。

本組所用內(nèi)固定物為肱骨近端鎖定接骨板LPHP或PHILOS，比傳統(tǒng)的接骨板的優(yōu)點：（1）適合肱骨近端特殊的解剖形態(tài)，術中無需預彎、塑形。（2）改變接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低，最大程度地保護骨膜和骨的血運從而為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物學環(huán)境。（3） 導向裝置能使帶螺紋的鎖定螺釘與鎖定鋼板極準確卯合，保證了對肱骨頭松質(zhì)骨處骨折塊的牢固固定，提高內(nèi)固定物抗拔出力，降低內(nèi)固定松動、斷裂的幾率。（4） 由于肩關節(jié)活動度大，軟組織豐富，外傷及手術出血易導致軟組織粘連，造成術后肩關節(jié)周圍炎，故肱骨近端骨折術后的早期功能鍛煉對肩關節(jié)功能的恢復起重要作用［5］。鋼板與螺釘之間具備成角穩(wěn)定性，固定牢靠，允許術后早期功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復好。（5） 體積小，鋼板末端采用楔形設計，有利于微切口插入，而且避免對骨膜和其他軟組織的損傷。PHILOS其鋼板近端特殊設計的鎖定孔由4孔增至9孔，同時提供結合孔，有利于粉碎骨折及骨質(zhì)丟失較多患者的多角度螺釘固定，其接骨板近端形態(tài)與肱骨頭更加匹配，更適合治療骨質(zhì)條件較差的肱骨近端骨折。（6）骨折骨不再持重，而是將壓力施于植入物和植入物-骨的連接面，使整個系統(tǒng)實現(xiàn)牢固固定，正確應用該技術可獲得良好的愈合率。

術中注意事項 （1）肩部前外側縱行切口＜4～6cm，三角肌切開＜4～5cm，以免損傷腋神經(jīng)。（2）肩部外側小切口入路由于術野較小，不能廣泛顯露骨折端，因此對復位技術要求較高。大結節(jié)可在直視下復位，其余骨折需用間接復位技術整復，除手法牽引、撬撥等技術，還可利用鋼板上的結合孔實施加壓幫助復位?；究沙C正肱骨頭與干之間的成角畸形。（3）鎖定螺釘不適合用于復位，因此在應用鋼板前應使骨折復位。復位前常規(guī)在肩胛下肌上縫兩針，且至少在岡上肌和岡下肌上縫兩針，這些作為牽引線幫助復位。（4）鋼板需緊貼大結節(jié)外側正中，確保在鋼板與肱二頭肌長頭肌腱之間有足夠的間隙，鋼板近端須距離大結節(jié)最高點5～10mm，過高會增加肩峰撞擊的風險，而過低會阻礙鎖定螺釘在肱骨頭上的最佳分布。（5）插入肱骨頭的螺釘時需放置鉆頭導向器，用直徑2.8mm鉆頭預鉆孔，注意不要鉆透對側骨皮質(zhì)，否則螺釘尾部會穿過關節(jié)面進入關節(jié)腔從而影響肩關節(jié)活動。（6）為了穩(wěn)定固定，降低骨干上螺釘松動，在接骨板遠端應用≥3顆螺釘。

1Neer CS. Displaced proximal humeral fractures I. Classification and evaluationg. Bone Joint Surg（Am ） ， 1970， 52 （10） ： 1077～1089.

2胡喜春， 黃長明， 王建雄.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折.實用骨科雜志，2010，16（6）：408～409.

3安智全，王燁明，曾炳芳.肩部前外側小切口入路肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷骨科，2005，21（9）：820～822.

4蔡俊豐，李旭，劉林，等.肱骨近端骨折內(nèi)固定相關應用解剖學研究.中國臨床解剖學雜志，2011，29（3）：268～271.

5孫波， 安豐敏， 馬丹志.肱骨近端鎖定鋼板治療復雜肱骨近端粉碎骨折.實用骨科雜志，2010，16（2）：139～141.

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