張婧　馮任維★

2型糖尿病患者血管斑塊的危險(xiǎn)因素分析

張婧馮任維★

目的 探討影響2型糖尿?。═2DM）患者血管斑塊形成的危險(xiǎn)因素。方法 采用高分辨彩色多普勒超聲篩查2型糖尿病患者132例頸部動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。按超聲檢查結(jié)果分為兩組：斑塊組（96例）和無斑塊組（36例）。分析兩組患者性別、年齡、吸煙、病程、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白（UMA）等方面的差異，并應(yīng)用COX回歸分析各危險(xiǎn)因素與血管斑塊的關(guān)系。結(jié)果 132例2型糖尿病患者中，72.7%存在血管病變。斑塊組與無斑塊組比較，年齡、病程、SBP、FBG、PBG、TG、LDL-C、HbA1c、UMA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COX回歸分析顯示，年齡、吸煙、SBP、PBG、TG、LDL-C為2型糖尿病患者血管斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 2型糖尿病患者大部分存在血管斑塊，與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，在臨床治療過程中須對(duì)其進(jìn)行控制，延緩大血管病變的進(jìn)展。

2型糖尿病 血管斑塊 危險(xiǎn)因素

隨著人們生活水平的不斷提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病呈現(xiàn)出較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)，根據(jù)IDF2013年的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［1］，全球糖尿病在20～79歲成人中的患病率為8.3%。糖尿病大血管病變是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一。作者應(yīng)用高分辨彩色多普勒超聲篩查糖尿病患者頸部動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，以期了解2型糖尿?。═2DM）大血管病變的發(fā)病率及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年3月至7月本院住院的T2DM患者132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）經(jīng)藥物或飲食干預(yù)，血糖控制平穩(wěn)，無糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性昏迷或其他急性并發(fā)癥。（3）年齡＜75歲。（4）除外合并嚴(yán)重高血壓、心功能不全、肝腎功能異常及泌尿系感染的患者。采用高分辨彩色多普勒超聲測(cè)量頸部動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，任意一處動(dòng)脈斑塊＞1.5mm定義為存在血管斑塊，＜1.5mm則定義為無斑塊。根據(jù)斑塊厚度分為斑塊組及非斑塊組。

1.2方法 （1）所有受試者常規(guī)記錄性別、年齡、病程、吸煙史，測(cè)量身高、體重、血壓，并計(jì)算BMI。（2）禁食12h后于次日清晨抽取肘靜脈血，測(cè)定血糖、血脂、HbA1c等指標(biāo)，貝克曼庫爾特DXL800全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀測(cè)定血糖、血脂，免疫比濁法測(cè)定HbA1c。（3）清晨留取中段尿尿液 10ml 送檢驗(yàn)科，采用閃爍比濁法測(cè)定 U-MA，試劑盒購自德國 Behring 公司。（4）超聲檢查采用飛利浦IE33彩超儀，探頭頻率3～9MHz。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)后用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；COX回歸分析各危險(xiǎn)因素與血管斑塊的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查情況 132例2型糖尿病患者中，96例存在血管病變，檢出率達(dá)72.7%。

2.2一般情況及檢測(cè)指標(biāo)的比較 見表1。

2.3血管斑塊危險(xiǎn)因素的回歸分析 COX回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、SBP、PBG、TG、LDL-C為T2DM患者血管斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組一般情況及檢測(cè)指標(biāo)比較（x±s）

表2　T2DM患者血管斑塊的COX回歸分析結(jié)果

3　討論

糖尿病大血管病變是T2DM患者常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是其致殘、致死的重要原因之一。其發(fā)病機(jī)制主要為全身血管內(nèi)膜的增厚，并最終引起血管斑塊的形成、脫落，病變可累及全身大血管，并引起心腦血管事件、外周血管栓塞等一系列問題。而Meta分析結(jié)果也顯示［3］，頸部血管斑塊增厚已成為心腦血管事件的一個(gè)強(qiáng)有力指標(biāo)，尤其是對(duì)于中風(fēng)及心肌梗塞的發(fā)生。

研究證實(shí)，年齡是任何動(dòng)脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素，并且隨著年齡增長(zhǎng)而增加。血管生理性的改變及對(duì)傳統(tǒng)因素暴露的增加，動(dòng)脈內(nèi)壁負(fù)荷加重，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，引發(fā)斑塊形成。Khoury等［4］應(yīng)用超聲評(píng)價(jià)分析冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系發(fā)現(xiàn)：年齡是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本資料結(jié)果也證實(shí)年齡對(duì)于老年人血管斑塊形成的重要性。因此，加強(qiáng)對(duì)老年人，尤其是伴有T2DM的老年患者血管斑塊的預(yù)防與治療尤其重要。

MRFIT及UKPDS后續(xù)研究等大型的臨床研究結(jié)果均表明，吸煙是T2DM合并致死性及非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)因素。吸煙致糖尿病血管斑塊的機(jī)制主要有以下方面［5～7］：長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致胰島素的清除率降低，引起胰島素抵抗；內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；脂代謝紊亂；血小板活化和粘附活性增加，促進(jìn)血栓形成；低度炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激。本資料也證實(shí)吸煙作為糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，戒煙對(duì)于糖尿病患者具有積極作用。

高血壓作為大血管病變明確的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓對(duì)于糖尿病患者或高血壓患者獲益明顯。流行病學(xué)顯示，收縮壓升高所帶來的危害可能比舒張壓升高更大［8］。除血壓水平的高低，血壓的波動(dòng)也會(huì)對(duì)血管造成嚴(yán)重?fù)p害。主要原因在于血管彈性的減低以及血管活性物質(zhì)分泌的減少。此外，僵硬的血管對(duì)心臟輸出壓力的緩沖作用減弱，誘發(fā)斑塊破裂，引起心腦血管疾病的發(fā)病率及病死率升高［9］。本資料中，斑塊組與無斑塊組收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而舒張壓則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明收縮壓升高在血管斑塊形成中具有重要作用。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為血糖控制不良對(duì)糖尿病血管斑塊的形成具有促進(jìn)作用，但空腹血糖與餐后血糖所起的作用尚存在不同的研究結(jié)論，大部分傾向于餐后血糖與糖尿病血管斑塊存在更為密切的關(guān)系［10］。本資料結(jié)果顯示，斑塊組與無斑塊組比較，空腹血糖與餐后血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但只有餐后血糖與糖尿病血管斑塊的形成相關(guān)，與以往研究結(jié)果相似。

美國國家膽固醇成人教育計(jì)劃治療指南Ⅲ（ATPⅢ）及美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）均明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。其中，血脂代謝紊亂被認(rèn)為是其重要的發(fā)病機(jī)制之一，在T2DM大血管病變的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。T2DM典型血脂代謝異常的特點(diǎn)主要是TG增高、HDL降低、LDL顆粒比例增高，形成脂質(zhì)三聯(lián)征，也稱為致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜。內(nèi)皮損傷學(xué)說闡述了血管內(nèi)皮受損及內(nèi)皮功能改變?cè)趧?dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中最為公認(rèn)的學(xué)說。餐后富含TG脂蛋白水平的增高可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能異常，并使其通透性增加；LDL可與動(dòng)脈壁的黏多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀物，并與TG、TC等其他脂質(zhì)等成分一起刺激纖維組織增生，共同形成粥樣斑塊，LDL顆粒比例增高能加速該病理變化。

1Ramachandran A， Snehalatha C， Ma R C. Diabetes in South-East Asia：An update for 2013 for the IDF Diabetes Atlas. Diabetes Res Clin Pract. 2013.

2葉任高.內(nèi)科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，918.

3Lorenz MW， Markus HS， Bots ML， et al. Prediction of Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media Thickness：A Systematic Review and Meta-Analysis.Circulation，2007，115（4）：459～467.

4Khoury ZA，Schwartz RA，Gottlicb SH，et al.Relation of coronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta，carotid and femoral arteries evaluated by ultrasound.Am J Cardiol，1997，80（11）：1429～1433.

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6Eliasson B，Attvall S，Taskinen MR，et al.The insulin resistance syndrome in smokers is related to smoking habits. Arterioscler Thromb，1994，14（12）： 1946～1950.

7Yeh HC， Duncan BB， Schmidt MI， et al.Smoking，smoking cessation，and risk for Type 2 diabetes mellitus： a cohort study. Ann Intern Med， 2010，152（1）：10～17.

8劉蔚.老年人單純收縮期高血壓.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24，（4）：248～249.

9Ludwig M，von Petzinger-Kruthoff A，von Buquoy M，et al.Intima media thickness of the carotid arteries：early pointer to arterioscletosis and therapeutic endpoint.Ultraschall Med，2003，24（3）：162～174.

10O'Keefe JH， Bell DS. Postprandial hyperglycemia / hyperlipidemia（postprandial dysmetabolism） is a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol， 2007，100（5）：899～904.

528000 南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院放射科（張婧）528300南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院（馮任維）