楊芳　蔣小英

腹膜透析與血液透析對(duì)心臟瓣膜鈣化的影響

楊芳蔣小英

目的 分析腹膜透析、血液透析、殘余腎功能及血清磷酸鹽的相關(guān)性，探討其對(duì)心臟瓣膜鈣化的影響。方法 透析治療6～36個(gè)月的患者54例，根據(jù)透析方式不同分為腹膜透析組25例、血液透析組29例，對(duì)兩組的年齡、血清磷、血鈣、鈣磷乘積、血清鈣校正值、甲狀旁腺激素（PTH）、殘余腎功能、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、瓣膜鈣化進(jìn)行比較分析。結(jié)果 腹膜透析組年齡、殘余腎功能、血清磷水平、鈣磷乘積、瓣膜鈣化率與血液透析組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Pearson相關(guān)性分析殘余腎功能與血清磷呈負(fù)相關(guān)，腹膜透析組（r=-0.71，P=0.001） 的負(fù)相關(guān)性大于血液透析組（r=-0.41，P=0.02）。二元邏輯回歸分析得出年齡（P=0.02，OR=1.07），殘余腎功能（P=0.01，OR=0.43）是瓣膜鈣化的獨(dú)立因素。結(jié)論 透析＜3年的患者，腹膜組比血液透析組的殘余腎功能高，血磷水平低，瓣膜鈣化的發(fā)生率較低。

腹膜透析 血液透析 殘余腎功能 心臟瓣膜鈣化

終末期腎病患者的鈣磷代謝異常易導(dǎo)致血管及瓣膜的病理性鈣化。心臟瓣膜鈣化（CVC）被認(rèn)為是尿毒癥伴有心血管疾病患者病死率增加的原因，而腎功能減退又是影響冠心病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素［1］。有研究證實(shí)殘余腎功能（RRF）能提高氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的清除能力［2］，但是很少有資料分析不同透析方式，腹膜透析（PD）或血液透析（HD）對(duì)殘余腎功能及瓣膜鈣化的影響。本文分析連續(xù)性腎替代治療＜3年的患者，不同透析方式與殘余腎功能、磷酸鹽水平、瓣膜鈣化的相關(guān)性。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至6月本院透析治療的患者54例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間6～36個(gè)月。（2）年齡＞18歲。（3）臨床癥狀穩(wěn)定，＜3個(gè)月無(wú)炎癥。（4）患者同意加入本項(xiàng)目。其中血液透析患者29例，男17例，女12例；平均年齡（50.68±10.3）歲。透析4h/次，3次/周，應(yīng)用高通量透析膜標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫透析液，透析鈣濃度1.5mmol/L。腹膜透析患者25例，男15例，女10例；平均年齡（56±13.2）歲。交換4～5次/d，每次用2000ml以葡萄糖為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)乳酸緩沖液，鈣濃度1.25 mmol/L。

1.2方法 血液透析患者的血液采集是在每周中間透析的前后取平均值，尿樣采集為整個(gè)透析周期間隙。瓣膜鈣化的超聲診斷由專職心臟超聲醫(yī)生做出，瓣膜鈣化診斷依據(jù)為鈣化點(diǎn)＞1mm。殘余腎功能 以殘余腎肌酐清除率（ rGFR ）表示，由PDAdequest 軟件計(jì)算，公式為：殘余腎肌酐清除率= ［（尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度）×（24h尿量（ml）/1000）×7］+［（尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度）×（ 24h尿量（ml）/1000）×7］/2。＜200ml/24h尿量的殘余腎功能計(jì)算為0。校正鈣計(jì)算=（40-血清白蛋白測(cè)量值）×0.02+血清鈣測(cè)量值，鈣磷乘積由校正鈣乘血清磷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量以（x±s）表示。二分類變量數(shù)字和百分比表示。連續(xù)性變量的組間比較用t檢驗(yàn)，分類資料的組間比較用χ2檢驗(yàn)。Kendall相關(guān)系數(shù)用于非參數(shù)變量相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)系數(shù)分析連續(xù)變量間的相關(guān)性。logistic回歸分析評(píng)估不同因素的對(duì)瓣膜鈣化的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腹膜透析組與血液透析組臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1　腹膜透析組與血液透析組臨床資料比較（x±s）

2.2瓣膜鈣化危險(xiǎn)因素的二元邏輯回歸分析 年齡和殘余腎功能是瓣膜鈣化的獨(dú)立因素。見(jiàn)表2。瓣膜鈣化和血清磷水平正相關(guān)（r=0.503，P＜0.001）。與殘余腎功能負(fù)相關(guān)（R=-0.304，P=0.004）。

表2　瓣膜鈣化危險(xiǎn)因素的二元邏輯回歸分析

3　討論

長(zhǎng)期透析治療的終末期腎病患者，血管及瓣膜鈣化具有較高的發(fā)病率［2］。透析患者的發(fā)病率是一般人群的4倍，Ribeiro 等［3］研究認(rèn)為，慢性腎功能Ⅴ期患者的瓣膜鈣化的發(fā)生率為44.5%～52%，這與本資料中瓣膜鈣化的發(fā)生率57.4%接近。腹膜透析患者發(fā)生率32%稍低于之前報(bào)道的39%，但證實(shí)腹膜透析組的發(fā)生率低于血液透析組。

年齡是血管及瓣膜鈣化的重要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)鈣化的發(fā)生率越來(lái)越高。Logistic回歸分析也證實(shí)年齡大1歲瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)增加1.07倍。然而腹膜透析組瓣膜鈣化的發(fā)生率較低但患者年齡更大。作者推測(cè)腹膜透析組較高的殘余腎功能更好的控制血清磷，克服因年齡增加的影響。腹膜透析組的白蛋白更低，這可能跟腹膜透析時(shí)白蛋白丟失有關(guān)，另外本資料未發(fā)現(xiàn)兩組間的校正鈣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然有報(bào)道糖尿病引起的腎病瓣膜鈣化的發(fā)生率較高［4］，但在本資料中糖尿病不是一個(gè)獨(dú)立的影響因素。高磷酸血癥是血管及瓣膜鈣化的啟動(dòng)因子，血管鈣化是鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致細(xì)胞和組織間鈣鹽的被動(dòng)沉積，而目前研究顯示動(dòng)脈鈣化是細(xì)胞介導(dǎo)的主動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程。有橫斷面研究表明［5，6］，高磷酸血癥與血管瓣膜鈣化存在正相關(guān)，這與本資料一致。

殘余腎功能在保護(hù)腎功能方面的重要性甚至超過(guò)腹膜透析的清除率。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)（＞1年），患者的殘余腎功能逐漸喪失［7］。作者發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者前3年在維持殘余腎功能殘余要比血液透析好 （P＜0.01），這與王三亨等［8］的研究是一致的。另外殘余腎功能與瓣膜鈣化存在著負(fù)相關(guān)（R=-0.304，P=0.004），二元邏輯回歸也證實(shí)，殘余腎功能上升1ml/min，瓣膜鈣化下降57%。本資料中，Pearson相關(guān)性分析得出RRF與血清磷呈負(fù)相關(guān)，而腹膜透析組（r=-0.71，P=0.001）的負(fù)相關(guān)性大于血液透析組（r=-0.41，P=0.02）。腹膜透析組較高殘余腎功能，能很好的控制血清磷的水平，從而降低瓣膜鈣化的發(fā)生率。因RRF與血清磷呈負(fù)相關(guān)，作者推測(cè)在回歸分析時(shí)殘余腎功能平克服血清磷因素，導(dǎo)致血清磷不是瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1張君毅，宋延彬，胡濤，等.冠心病患者腎功能減退與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（7）：2904～ 2908.

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6高峰，賀曉，高德，等.腹膜透析患者鈣磷代謝與頸動(dòng)脈鈣化相關(guān)性臨床研究.臨床軍醫(yī)雜志，2011，3（6）：1124～1126.

7費(fèi)劍英，吳明證.維持性腹膜透析患者的生活質(zhì)量及其影響因素分析.浙江臨床醫(yī)學(xué) ，2008 ，10 （8 ）：1037～1038.

8王三亨.血液透析治療慢性腎功能衰竭的比較 （附84例分析）.右江名族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25（3）：301～302.

310003 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科