奚岳芬　張益峰　秦琳　虞志艷

腦卒中相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素及防治措施

奚岳芬張益峰秦琳虞志艷

目的 探討腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及防治措施。方法 回顧性分析2013年12月至2014年11月腦卒中816例患者的臨床資料，探討腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及防治措施。結(jié)果 腦卒中相關(guān)肺炎與年齡、慢性支氣管炎、意識(shí)障礙、大面積腦梗死、吞咽障礙、高血脂相關(guān)，與性別、糖尿病、高血壓無明顯相關(guān)； 腦卒中相關(guān)肺炎感染率13.97%，革蘭陰性菌發(fā)生率占80.3%，革蘭陽性菌發(fā)生率占14.8%，真菌發(fā)生率4.9%。結(jié)論 腦卒中相關(guān)肺炎在臨床治療和護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理使用抗生素，有效控制感染。

腦卒中相關(guān)肺炎 危險(xiǎn)因素 防治措施腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見病，多發(fā)病，近年來呈逐年增加趨勢。肺炎是腦卒中最常見的并發(fā)癥，有報(bào)道相關(guān)性肺炎（SAP）的發(fā)生率10%左右［1］。急性腦卒中后發(fā)生肺炎，不僅增加卒中治療難度，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更增加病死率。Hilker等［2］將急性腦卒中后發(fā)生的肺炎稱為卒中相關(guān)性肺炎，并推測SAP可能有自身獨(dú)立的臨床規(guī)律。作者回顧性分析2013年12月至2014年11月本院腦卒中816例患者的臨床資料，探討預(yù)防和減少SAP的對策。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院神經(jīng)內(nèi)科816例腦卒中住院患者，男490例，女326例；年齡34～100歲，平均（71.91±11.35）歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中。腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，雙肺聽診聞及干濕性啰音，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L，X線胸片檢查可見滲出、積液等炎癥改變，痰培養(yǎng)陽性。根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，病原菌分析結(jié)果，確診為肺炎。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓、高血脂、既往腦卒中、意識(shí)障礙、腦梗死面積、吞咽障礙等。并采集SAP患者深部痰液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性確定為致病菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用單因素logistic回歸分析相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1SAP感染率 816例腦卒中患者中，發(fā)生SAP114例，感染率為13.97%。

2.2SAP危險(xiǎn)因素 與年齡、慢性支氣管炎、既往卒中、意識(shí)障礙、大面積腦梗死、吞咽障礙、高血脂相關(guān)；與性別、糖尿病、高血壓無明顯相關(guān)。見表1。

表1　SAP患者相關(guān)因素分析［n（%）］

2.3SAP發(fā)生時(shí)間、預(yù)后分析 見表2。

表2　SAP發(fā)生時(shí)間、預(yù)后及構(gòu)成比［n（%）］

2.4SAP病原菌分析 見表3。

表3　檢出病原菌分布構(gòu)成比［n（%）］

3　討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有很高的致殘率，常給患者遺留不同程度的語言、肢體、吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。SAP是急性腦卒中的主要并發(fā)癥，本資料顯示，SAP感染率13.97%，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道相一致。陳軍等［4］認(rèn)為高齡是卒中SAP形成的主要危險(xiǎn)因素，年齡每增加l歲，發(fā)生率增加2%。高齡患者機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，例如肺組織彈性減退，咳嗽反射差，氣管、支氣管黏液纖毛功能降低，卒中后咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙，易引起胃內(nèi)容物及咽部分泌物吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致肺炎，加之臥床時(shí)間長，極易發(fā)生肺部感染。慢性支氣管炎患者黏膜常呈炎性改變，且分泌亢進(jìn)，呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用減弱，清除分泌物的能力差，故發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，普遍認(rèn)為腦卒中后肺部感染，主要是意識(shí)障礙患者存在吞咽困難引起誤吸所致［5］。意識(shí)障礙對于并發(fā)肺部感染至關(guān)重要，昏迷患者腦功能下降，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，外周免疫功能受到抑制，同時(shí)因中樞性呼吸功能抑制，咳嗽排痰能力下降，引流不暢而致吸入物及分泌物墜積［6，7］。吞咽障礙的腦卒中患者因多伴隨不同程度的意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱和消失，呼吸道內(nèi)的分泌物或吸入物不能及時(shí)排出，易導(dǎo)致SAP的發(fā)生；吞咽功能異?；颊咝璞秋暪鼙秋?，由于鼻飼管對咽及胃的刺激，易引起惡心、嘔吐，增加誤吸的機(jī)會(huì)［8］。腦梗死體積的變化也是導(dǎo)致肺炎的重要危險(xiǎn)因素，一方面，腦梗死體積越大，腦組織結(jié)構(gòu)的破壞越嚴(yán)重，對吞咽功能的影響越大，越易誘發(fā)誤吸，從而增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，大面積的腦梗死對自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響更大，導(dǎo)致SAP的發(fā)生。既往有腦卒中史、意識(shí)障礙的患者，長期臥床的概率高，營養(yǎng)狀況較差，更易發(fā)生吞咽困難，需要機(jī)械通氣的概率增加，延長患者的住院時(shí)間，最終增加急性腦卒中患者發(fā)生SAP的幾率［9］。

感染病原菌以Gˉ菌為主，占80.3%。有研究資料表明，住院患者呼吸道感染菌群陰性桿菌占73.01%～96.03%［10］，本資料結(jié)果與文獻(xiàn)基本一致。提示早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，首選對Gˉ敏感的廣譜抗生素，待痰培養(yǎng)明確致病菌后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇合適的抗生素。作者通過實(shí)踐認(rèn)為：（1）加強(qiáng)呼吸道及口咽管理；病房定時(shí)通風(fēng)，減少探視，保持適宜的溫濕度；指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，定時(shí)更換體位、拍背排痰，必要時(shí)予以吸痰；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；對昏迷患者側(cè)臥位，防止舌后墜、誤吸嘔吐物引起窒息和吸入性肺炎；行氣管插管或切開者，創(chuàng)造條件及早拔除氣管導(dǎo)管，減少管內(nèi)外細(xì)菌生物被膜的形成；保持口、鼻腔清潔、濕潤，及時(shí)清除口、鼻腔分泌物、食物殘?jiān)?、嘔吐物，防止誤吸，做好口腔護(hù)理，減少病原微生物在口咽部定植，而且口腔護(hù)理時(shí)對口咽部感覺神經(jīng)進(jìn)行反復(fù)機(jī)械刺激，提高咳嗽中樞的敏感性，減少誤吸的幾率。（2）飲食管理：予以低鹽、低脂、富含纖維素及優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化飲食，緩慢進(jìn)食，避免嗆咳和誤吸；不能經(jīng)口進(jìn)食或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，盡早應(yīng)用小口徑鼻飼管進(jìn)行持續(xù)少量鼻飼，鼻飼前確保鼻飼管位置準(zhǔn)確無誤，將患者床頭抬高35～40°，并保持床頭高位1h左右，防止進(jìn)食后患者出現(xiàn)食物反流；對于神志清楚且能配合的患者，可予以吞咽功能訓(xùn)練，縮短插管時(shí)間；采用多種途徑保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。（3）合理使用抗生素，避免菌群失調(diào)而誘發(fā)感染。（4） 加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理，在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作和侵入性操作前、接觸和處理患者分泌物后必須洗手，防止交叉感染。（5）執(zhí)行腦卒中臨床路徑，能降低發(fā)生院內(nèi)感染的幾率。早期使用足量敏感抗生素，降低急性腦卒中后肺部感染的發(fā)生率及合并肺部感染患者的病死率［11］。（6）良好的心理疏導(dǎo)緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以加快患者的康復(fù)進(jìn)程。SAP在急性腦卒中患者中發(fā)生率及病死率較高，多發(fā)生在住院后＜72h。因此，對于SAP應(yīng)積極預(yù)防和控制危險(xiǎn)因素，如誤吸、細(xì)菌定植、機(jī)體免疫力下降等，降低感染發(fā)生率。

1吳繼祥，承歐梅.卒中相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（11）：1196～1198.

2Hilker R，Potter C， Findeisen N et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine.Stroke，2003，34（4）：975～981.

3王瓊婭，韓家發(fā).早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15（4）：213～214.

4陳軍，于光莉，馮璞，等.急性腦卒中相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素調(diào)查.中華神經(jīng)科雜志，2008，41（10）：687～688.

5Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six month follow-up study.Neurol Sci，2008，29：139～145.

6Sui RB，Zhang L.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients.Neurological Research，2011，33（5）：508～513.

7Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke：a manifestation of brain-induced immunodepression.Stroke，2007，38：1097～1103.

8楊偉.腦卒中后老年吸人性肺炎68例分析.中國誤診學(xué)雜志，2009，（19）：4696～4697.

9Ifejika-JonesNI，Harun N，Peng H，et al.The interaction of aspiration pneumonia with Demographic and cerebrovascular disease risk factors is predictive of discharge level of Care in the acute stroke patient.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（2）： 141～147.

10鮑智穎，鐘小兵，康平，等.腦血管意外患者院內(nèi)肺部感染致病菌的分離及藥敏檢測.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（1）：12～14.

11于芳蘋，趙迎春，高丹宇，等.老年患者腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及防治措施.中華老年心血管病雜志，2013，15（10）：1090～1092.

214011 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院