何新琴　徐開(kāi)紅

宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連療效分析

何新琴徐開(kāi)紅

目的 探討宮腔粘連合并不孕行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下粘連電切割術(shù)后的臨床療效與妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析2008年1月至2013年6月宮腔粘連合并不孕165例患者的臨床資料。結(jié)果 宮腔鏡檢查宮腔粘連輕度40例、中度88例、重度37例，所有患者行宮腔電切割術(shù)，并放置宮內(nèi)節(jié)育器3個(gè)月，腹腔鏡下美藍(lán)通液，并著情行盆腔粘連分離、內(nèi)異電凝、輸卵管成型造口術(shù)等，術(shù)后加用雌激素治療3個(gè)月。追蹤隨訪月經(jīng)恢復(fù)正常97例，腹痛癥狀消失14例、妊娠98例、活產(chǎn)83例。結(jié)論 宮腔粘連應(yīng)早期診斷早期手術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是首選的治療方案。

宮腔鏡腹腔鏡宮腔粘連

宮腔粘連（IUA）是導(dǎo)致不孕不育的重要原因，近年來(lái)越來(lái)越引起人們的關(guān)注，宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。本文回顧分析腹腔鏡監(jiān)視下宮腔粘連分離165例患者的臨床資料，探討其妊娠結(jié)局及相關(guān)因素。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2009年12月浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院住院治療的宮腔粘連患者122例；2008年1月至2013年6月浙江省海寧市婦幼保健院住院治療的宮腔粘連患者43例，平均年齡（29.8±3.6）歲。均有生育要求，經(jīng)門(mén)診宮腔鏡檢查證實(shí)，排除明顯內(nèi)分泌異常及丈夫精液異常。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少99例、閉經(jīng)28例、周期性下腹痛14例、不孕24例。有宮腔手術(shù)史157例，其中包括1例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切割術(shù)，原發(fā)不孕9例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔粘連分型標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［1］。輕度：累及宮腔＜l/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn)。中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘著，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖。重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。

1.3手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)者隨時(shí)手術(shù)。術(shù)前2h陰道內(nèi)放入米索前列醇1片軟化宮頸，術(shù)前30min抗生素圍術(shù)期靜脈推注1次。全身麻醉，取膀胱截石位，按照宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)步驟分別置入腹腔鏡、宮腔鏡，觀察子宮及雙附件情況，有盆腔病變者行腹腔鏡下手術(shù)，在腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡下用針狀電極銳性切開(kāi)粘連帶，合并內(nèi)膜息肉同時(shí)行息肉切除術(shù)。術(shù)畢宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見(jiàn)，雙輸卵管插管注入美蘭溶液，在腹腔鏡下做輸卵管通暢試驗(yàn)，術(shù)畢宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器。

1.4術(shù)后處理術(shù)后第1天口服戊酸雌二醇片，3mg/次，2次/d，共21d，后10d加服地屈孕酮片，1片/次，2次/d，共3個(gè)療程。術(shù)后3個(gè)月取出宮內(nèi)節(jié)育器。對(duì)輸卵管阻塞者行輔助生育。術(shù)后隨訪時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)4年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件。用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況 術(shù)中宮頸管子宮壁假道2例，因?qū)m頸宮腔粘連較重，術(shù)中擴(kuò)宮困難，手術(shù)失敗1例，其余手術(shù)均順利。合并子宮內(nèi)膜息肉8例行息肉電切術(shù)。術(shù)中雙輸卵管梗阻10例、1側(cè)輸卵管通暢25例、雙輸卵管不完全通暢4例。腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除3例，輸卵管積水7例行造口術(shù)，子宮內(nèi)膜異位灶電凝18例，盆腔粘連30例行粘連松解術(shù)。

2.2術(shù)后癥狀改善情況術(shù)前月經(jīng)過(guò)少99例，有72例術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正?；蜉^前增多。閉經(jīng)28例中，25例月經(jīng)恢復(fù)正常，3例月經(jīng)量少；術(shù)前周期性腹痛14例，術(shù)后均緩解；有20例術(shù)后再次宮腔粘連行再次手術(shù)。術(shù)后宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓6例，其中3例行宮腔鏡下取環(huán)，3例B超引導(dǎo)下取環(huán)成功。

2.3妊娠情況 165例患者經(jīng)治療有98例已妊娠，活產(chǎn)83例，妊娠率59.4%，活產(chǎn)率50.3%，其中胚胎移植17例、異位妊娠1例、難免流產(chǎn)4例、活產(chǎn)10例。其余均為自然受孕?；颊咝g(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率與宮腔粘連程度有關(guān)，粘連越重，妊娠率越低（χ2=22.03，P＜0.05）；粘連越重，活產(chǎn)率越低（χ2=24.01，P＜0.05），各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。83例存活胎兒有效妊娠中，孕34周早產(chǎn)2例、胎位異常5例、羊水過(guò)少5例、胎膜早破3例、前置胎盤(pán)2例、胎盤(pán)粘連5例、胎盤(pán)植入1例、雙胎3例。剖宮產(chǎn)43例，剖宮產(chǎn)率51.8%。足月低體重兒1例，其余新生兒出生體重均＞2500g，新生兒無(wú)不良并發(fā)癥。

表1　宮腔粘連程度與妊娠結(jié)局關(guān)系

3　討論

3.1IUA形成的原因 任何損傷子宮內(nèi)膜基底層的因素均可導(dǎo)致IUA。宮腔操作特別是人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)引起內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致IUA的主要原因［2］。本資料中157（95.2%）例有宮腔操作史，刮宮次數(shù)最多為7次，有8例患者無(wú)宮腔手術(shù)史，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔有粘連，輸卵管不通暢，考慮是否與慢性子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)宮腔粘連多發(fā)生在輸卵管開(kāi)口周?chē)行┗颊邇?nèi)膜在組織學(xué)上可見(jiàn)慢性炎性細(xì)胞及其分解產(chǎn)物，在一些患者內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)孤立的細(xì)菌均支持宮腔感染是重要的發(fā)病因素［3］。

3.2宮腔鏡電切術(shù)的療效 宮腔鏡電切術(shù)的治療效果與宮腔粘連的程度密切相關(guān)，一般術(shù)后月經(jīng)明顯改善或恢復(fù)正常者可達(dá)約91.3%［4］，本組28例閉經(jīng)者TCRA術(shù)后，25例恢復(fù)，3例月經(jīng)量少，月經(jīng)少者大多恢復(fù)正常，14例周期性腹痛術(shù)后均緩解。Rebecca等［5］總結(jié)36篇文獻(xiàn)宮腔粘連術(shù)后妊娠的情況，術(shù)后妊娠率總計(jì)在60%左右，（968/1542），本資料術(shù)后妊娠率59.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。中重度宮腔粘連患者因子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低下且子宮內(nèi)膜的容受性差［6］，手術(shù)治療后預(yù)后差，本資料數(shù)據(jù)表明，宮腔粘連越嚴(yán)重，術(shù)后妊娠率越低。

3.3術(shù)中腹腔鏡監(jiān)視的必要性 IUA常使宮腔變形、狹窄，甚至閉鎖，粘連切除手術(shù)操作難度較大，易發(fā)生子宮穿孔，黃浩梁等［7］報(bào)道為0.52%。腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)可見(jiàn)子宮肌壁透光增強(qiáng)或漿膜起水泡、出血等提示子宮將要穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)。本組經(jīng)腹腔鏡嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下手術(shù)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。宮腔粘連患者較焦慮，生育愿望強(qiáng)烈，本資料腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)盆腔病變發(fā)生率較高，術(shù)中相應(yīng)處理，對(duì)輸卵管異常者術(shù)后盡早行輔助生育，提高妊娠率。

3.4宮腔鏡電切術(shù)后再粘連的預(yù)防 本資料均采用術(shù)后宮內(nèi)放置金屬環(huán)，同時(shí)口服大劑量雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器可充當(dāng)支架作用，防止子宮前后壁粘連，同時(shí)刺激子宮產(chǎn)生前列環(huán)素，使月經(jīng)增多［8］；應(yīng)用大劑量雌激素治療的目的是刺激對(duì)生理劑量激素?zé)o反應(yīng)的子宮內(nèi)膜上皮化而得以再生［9］。本資料有20例再次宮腔粘連，大多為重度粘連患者，行再次宮腔鏡下粘連分離術(shù)取得成功，也有報(bào)道術(shù)后宮腔用防粘連膜、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉、生物蛋白膠等獲得很好的療效。

總之，對(duì)有生育要求的宮腔粘連患者應(yīng)早期診斷早期手術(shù)，宮腔鏡下粘連分離術(shù)是首選的治療方案，對(duì)宮腔粘連嚴(yán)重者最好在腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，術(shù)后采取綜合治療，可改善生殖預(yù)后。

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314400 浙江省海寧市婦幼保健院（何新琴 ）310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（徐開(kāi)紅）