韋靜　居紅芳

胎盤前置血管產(chǎn)婦臨床早期診斷對新生兒預(yù)后的影響

韋靜居紅芳

目的 分析胎盤前置血管的臨床特點(diǎn)，為臨床處理提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析8例胎盤前置血管患者臨床資料，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 8例患者，均在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)確診。5例在產(chǎn)前B超胎兒結(jié)構(gòu)篩查時(shí)診斷，平均孕周（23+5）周，均存在胎盤異常，6例合并帆狀胎盤，1例合并植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤、副胎盤，1例為球拍狀胎盤。4例有產(chǎn)前出血，其中1例宮腔內(nèi)出血，新生兒均窒息，其中2例新生兒死亡。擇期剖宮產(chǎn)5例、急診剖宮產(chǎn)2例、陰道分娩1例。結(jié)論 胎盤前置血管可在胎兒B超結(jié)構(gòu)篩查時(shí)早期診斷，多數(shù)合并胎盤異常，以帆狀胎盤為主，產(chǎn)前出血為新生兒預(yù)后不良的主要高危因素，擇期剖宮產(chǎn)可能改善新生兒預(yù)后。

前置血管 產(chǎn)前診斷 B超檢查

前置血管（vasaprevia）為臍帶附著胎膜，血管周圍無華通膠（Whartonsjelly），胎膜血管位于先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，1831年Benckiser首次報(bào)道［1］。其易被圍生期保健忽略，臨床誤診、漏診，處理不當(dāng)，經(jīng)陰道分娩圍生兒病死率顯著升高。作者回顧性分析本院收治8例前置血管患者的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年6月至2014年6月本院分娩產(chǎn)婦11080例，其中前置血管8例（占分娩總數(shù)的7.22/1萬）年齡22～36歲，平均年齡27.5歲。孕周34～41周。孕次1～5次，平均孕次2.12次。初產(chǎn)婦4例、經(jīng)產(chǎn)婦4例。均自然受孕，單胎妊娠。6例本院門診定期產(chǎn)檢，2例無產(chǎn)檢，外院轉(zhuǎn)入。5例產(chǎn)前確診，1例漏診并誤診，8例產(chǎn)后均明確診斷。

1.2方法 采用B超檢查產(chǎn)前診斷，使用美國GE.LOGIQ7，腹部B超初篩，對高危因素者聯(lián)合陰道B超檢查，重點(diǎn)觀察胎盤數(shù)目、位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲；胎盤臍帶入口切面觀察臍帶及其分支血管的血流分布、走形情況，同時(shí)獲取宮頸內(nèi)口矢狀切面。臨床診斷根據(jù)產(chǎn)程中產(chǎn)前出血合并突發(fā)胎心顯著異常，疑似診斷。8例均產(chǎn)后檢查胎盤提示其血管附著胎膜上，胎膜上可見或不可見血管破裂殘端［2］，證實(shí)診斷。

2　結(jié)果

5例利用B超檢查產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前診斷平均孕周（23+5）周，多數(shù)三維B超檢出，其中3例帆狀胎盤，1例植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤，為副胎盤，均無產(chǎn)前出血，擇期剖宮產(chǎn)，醫(yī)源性早產(chǎn)4例，母嬰結(jié)局良好。另1例產(chǎn)前B超檢查已診斷，后多次B超未提示，門診及病房醫(yī)師及患者均未引起重視，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)前出血，合并胎盤窘迫，新生兒重度窒息死亡。1例產(chǎn)檢漏診，臨床誤診，根據(jù)產(chǎn)程中產(chǎn)前出血合并突發(fā)胎心顯著異常，疑似胎盤早剝，緊急處理，獲得活嬰。1例外院轉(zhuǎn)入產(chǎn)前出血，血性羊水，胎膜早破，臨床疑似胎盤窘迫，急診剖宮產(chǎn)，獲得活嬰。1例外院急診轉(zhuǎn)入，合并宮腔內(nèi)出血、休克、胎盤窘迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒重度窒息死亡。8例產(chǎn)后均檢查胎盤證實(shí)，前置血管未破裂4例、破裂4例，后者3例有產(chǎn)前出血，均有血性羊水，其中1例帆狀胎盤，無產(chǎn)前陰道出血，但有宮腔內(nèi)出血、休克、胎盤窘迫。見表1

表1　8例前置血管臨床診治結(jié)果

3　討論

前置血管的出血是胎兒源性的，對母體無害，但胎兒血容量僅約250ml左右，一旦出血＞60ml，胎兒可在＜1～2h發(fā)生不可避免的死亡，尤其在合并胎膜早破的患者中，圍生兒病死率達(dá)75%［3］，究其原因考慮為無華通膠保護(hù)的臍血管在有產(chǎn)兆時(shí)，宮腔壓力增加導(dǎo)致臍血管受壓或斷裂，臍血流中斷所致胎兒缺血、缺氧導(dǎo)致胎盤窘迫，失血性休克，新生兒窒息，甚至死亡所致。但因其發(fā)病率低，易誤診、漏診，表現(xiàn)形式多樣、病情進(jìn)展迅速，給臨床診治工作帶來困難。作者認(rèn)為從以下幾個(gè)方面進(jìn)行診治，可提高其診斷率、降低圍生兒病死率。首先重視圍生期保健，前置血管的發(fā)生常有高危因素［4］，如孕中期胎盤低置狀態(tài)、雙葉、多葉或副胎盤、IVF-ET術(shù)后、多胎、帆狀胎盤、球拍狀胎盤，且前置血管中胎兒畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、室間隔缺損、單臍動脈等。Nelson等［1］于1990年首次應(yīng)用經(jīng)陰道超聲并伴有超聲多普勒檢查前置血管獲得成功。研究證實(shí)，中孕期超聲檢查對于產(chǎn)前診斷血管前置具有較高的敏感性及特異性，敏感性達(dá)100%［5］。本組均于產(chǎn)前B超篩查，妊娠約18～24周發(fā)現(xiàn)，帆狀胎盤6例、前置胎盤合并副胎盤1例，球拍狀胎盤1例。對于中孕期產(chǎn)前檢查胎盤有異常、胎兒生長受限、產(chǎn)前出血，門診醫(yī)生應(yīng)考慮此病，并加強(qiáng)宣教，引起醫(yī)生和孕婦本人及家屬重視，妊娠晚期進(jìn)行動態(tài)隨訪，可再復(fù)查陰道B超，據(jù)此決定圍生期終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式。MRI檢查不作為首選，僅用于超聲診斷有困難者［6］。對于妊娠晚期仍明確診斷的前置血管，剖宮產(chǎn)終止妊娠是較為安全的方式。因前置血管臨產(chǎn)對胎兒有潛在的巨大威脅，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指南建議，30～32周在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)待產(chǎn)，行促肺成熟治療，34～35周征得患者及家屬同意，告知早產(chǎn)兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及利弊后，剖宮產(chǎn)終止妊娠。對于胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)異常、產(chǎn)前出血（包括宮內(nèi)及陰道）、血性羊水的患者需高度重視。由于前置血管出血為胎兒源性，故鑒別母體陰道出血來源顯得尤為重要，雖然方法較多，但由于費(fèi)時(shí)，病情進(jìn)展較快，使用受限。羊膜鏡僅對于胎膜未破且宮口擴(kuò)張者有效。產(chǎn)程中，臨床經(jīng)驗(yàn)診斷可彌補(bǔ)產(chǎn)前診斷漏診的不足：胎心監(jiān)護(hù)異常，尤其是胎心率減慢和或變異減速，不能單純考慮為臍帶因素，臨產(chǎn)后仔細(xì)陰道檢查，未破膜者且宮口擴(kuò)張，重點(diǎn)檢查胎膜上有無搏動的細(xì)小血管存在，頻率與胎心相同，亦可用窺陰器查看，若發(fā)現(xiàn)有前置血管應(yīng)避免破膜。如已破膜者并陰道出血，胎心明顯改變時(shí)，因高度懷疑前置血管破裂，胎兒有存活希望者，立即終止妊娠，新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生到場，充分備血，宮口開全助產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)。斷臍前盡量將臍帶血擠向新生兒，斷臍后收集臍帶血，回輸給新生兒。

1Oyelese KO， Turner M， Lees C，et al， Vasa previa：An Avoidable obstetric tragedy.Obstet Gynecol Surv， 1999，54（2）：138～145.

2Lee W，Lee VL，Kirk JS，et al.Vasa previa：prenatal diagnosis，natural evolution，and clinical outcome .Obstet Gynecol，2000，95（4）：72～576.

3王淑貞，主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.257.

4中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南.中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，48（2）：148～150.

5李勝利，陳秀蘭，文華軒，血管前置的產(chǎn)前超聲篩查與診斷中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（4）：719～729.

6Kikuchi A，UemuraR，SerikawaT，etal.Clinical significancespfmagnetic resonanceimaginginprenataldiagnosisofvasapreviainawoman withbilobedplacentas.J ObstetGynaecol Res，2011，37（1）：75～78.

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