尹曉慶　崔宏偉★

腹腔鏡肝切除術(shù)在左肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

尹曉慶崔宏偉★

目的 觀察腹腔鏡肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 根據(jù)結(jié)石及肝臟病變程度將45 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為腹腔鏡肝切除術(shù)組（LH組）23 例和開腹肝切除術(shù) 組（OH組）22例。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率等因素。結(jié)果 與OH組比較，LH組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用率、下床活動(dòng)和進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者在結(jié)石清除率（即時(shí)清除率和最終清除率）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有切口小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

肝內(nèi)膽管結(jié)石 腹腔鏡肝切除術(shù) 開腹肝切除術(shù) 微創(chuàng)

肝內(nèi)膽管結(jié)石（IHS）是一種始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的膽管結(jié)石，排除由于膽囊內(nèi)排下降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，以及繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫，膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁瘀滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石［1，2］。且隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，腹腔鏡現(xiàn)已逐步應(yīng)用于肝膽胰外科中的復(fù)雜手術(shù)。本文回顧性分析2010年11月至2013年11月，行腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石45例患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男25例，女20例；平均年齡（48.61±8.9）歲。病史5～20年。所有患者均有上腹部疼痛或不適癥狀，術(shù)前均進(jìn)行CT或MRI/ MRCP檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石局限于肝段、肝葉的區(qū)域型的多發(fā)結(jié)石，無法通過肝門膽管取凈結(jié)石，尤其是左肝外葉區(qū)域型多發(fā)結(jié)石。（2）局限于左半肝的廣泛彌漫分布的結(jié)石，對(duì)側(cè)肝臟代償好。（3）伴有肝纖維化、肝萎縮，需行肝切除去除病灶。（4）需要保留的肝臟內(nèi)的膽管結(jié)石局限于Ⅰ～Ⅲ級(jí)膽管內(nèi)。（5）術(shù)前肝功能均為Child-Plug A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝門部膽管狹窄，需要肝門膽管整形，伴有肝門轉(zhuǎn)位、門靜脈高壓臟器功能不全除外。根據(jù)結(jié)石及肝臟病變程度將45例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為腹腔鏡肝切除術(shù)組（LH組）23例和開腹肝切除手術(shù)組（OH組）22例。其中，LH組男13例，女10例；平均年齡（58.6±10.2）歲。入院時(shí)合并梗阻性黃疸8例。單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石9例；左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并右肝Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝管結(jié)石、膽總管結(jié)石10例，合并膽囊結(jié)石12例。OH組男12例，女10例；平均年齡（57.5±9.6）歲。入院時(shí)合并膽管炎1例，梗阻性黃疸10例。單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并右肝Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝管結(jié)石、膽總管結(jié)石13例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石11例。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 根據(jù)結(jié)石部位、范圍、有無肝臟萎縮、有無膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石決定手術(shù)方式。合并膽囊結(jié)石以及膽總管囊腫均同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。（1）腹腔鏡肝切除術(shù)組：患者均釆用氣管插管全麻，仰臥分腿及頭高腳低位，術(shù)中根據(jù)需要可適度向左或右傾斜手術(shù)床。常規(guī)建立氣腹，四孔穿刺，若不需要腹腔鏡下的肝門阻斷器，則采用五孔法。置入腹腔鏡器械，切除膽囊，顯露膽總管，用超聲刀離斷肝圓韌帶及左三角副韌帶，用單極電鉤或超聲刀離斷鐮狀韌帶和左冠狀韌帶；將肝左外葉牽拉翻向右側(cè)，抬起肝臟，分離第二肝門，采用鈍、銳結(jié)合的方法分離，如能在肝外分離出肝左靜脈，用Hemolock夾閉或者絲線結(jié)扎該靜脈進(jìn)行第二肝門阻斷，沿肝臟預(yù)切線用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面的小滲血采用超聲刀凝固或雙極電凝凝固止血，對(duì)較粗的血管待分離后用鈦夾或Hemolock夾閉后再離斷。采用膽石鉗及膽道鏡下網(wǎng)籃取石等方式取出膽總管內(nèi)結(jié)石。將膽總管壁兩切緣提起，充分暴露左右肝管的開口，此時(shí)調(diào)整腹腔鏡的方向，將左右肝管內(nèi)結(jié)石取出，同時(shí)，充分利用擴(kuò)張的左右肝管，將各Ⅱ級(jí)膽管的開口暴露，取出Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石，以及Ⅲ級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石。若結(jié)石屬于泥沙樣性質(zhì)，則需導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗。經(jīng)左肝內(nèi)膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結(jié)石，膽管殘端用可吸收縫線連續(xù)封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2 根；切除肝標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)，擴(kuò)大臍下切口，標(biāo)本切碎后取出。取石完成后對(duì)腹腔鏡下檢查左右肝管及其分支無可見的結(jié)石，膽道鏡檢查膽總管下端無結(jié)石、通暢。膽總管內(nèi)置T管，縫合膽總管，檢查縫合處無滲漏，溫氏孔置引流管，結(jié)束手術(shù)。（2）開腹肝切除術(shù)組：采用右上腹“反L”切口或者右肋緣下切口，長15～25cm。常規(guī)用電刀游離肝葉、肝段，釆用紅色導(dǎo)尿管進(jìn)行肝門血流阻斷，進(jìn)行規(guī)則性左半肝切除或者規(guī)則性肝左外葉切除術(shù)。斷肝技術(shù)直接采用血管鉗夾閉后剪短后結(jié)扎的方法。肝斷面出血采用縫合結(jié)扎止血。膽總管的探查、膽道鏡探查、取石和沖洗引流的方法與腹腔鏡組相同。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率等因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟。計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)治療情況比較 見表1。

表1　兩組患者手術(shù)治療情況比較（x±s）

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表2。

表2　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者均無死亡病例出現(xiàn)。LH組術(shù)后1d發(fā)生膽汁漏1例，考慮為肝斷面小膽管滲漏膽汁，經(jīng)引流4 d后治愈。本組患者術(shù)后無切口感染、肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生。OH組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，換藥后Ⅱ期縫合治愈；膽漏2例、肺炎1例，均經(jīng)保守治療后治愈。

2.4結(jié)石清除率 術(shù)后2周，兩組患者經(jīng)B超、CT或MRCP檢查顯示，LH組2例（8.70%）肝內(nèi)結(jié)石殘留，于術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石后結(jié)石取凈。OH組2例（9.09%）結(jié)石殘余，于3個(gè)月后經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石后結(jié)石取凈。即時(shí)結(jié)石清除率LH組91.3%，OH組90.91%；最終結(jié)石清除率兩組均為100%。

2.5術(shù)后隨訪情況 37例（82.22%）患者獲得隨訪，無腫瘤發(fā)生。隨訪時(shí)間3～42個(gè)月，平均26個(gè)月。根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行效果分級(jí)。優(yōu)：31例（83.78%）患者無膽管炎發(fā)作或偶有上腹不適。良：5例（13.51%）患者間或有膽管炎發(fā)作或上腹隱痛和低熱，但容易控制。差：1例（2.71%）常有膽管炎發(fā)作或出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎。

3　討論

研究表明，IHS在我國的發(fā)生率約占膽石癥的16%～18%，具有病程遷延、反復(fù)，術(shù)中取石困難，術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［3］。目前，病變肝段的切除仍然是IHS最有效的治療手段［4］。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)遵循“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、引流通暢”的原則。肝切除是肝內(nèi)膽管結(jié)石有效的治療方法，但并不適用于全部的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者［5，6］。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道及本組23例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)證包括：（1）區(qū)域型的多發(fā)結(jié)石，無法通過肝門膽管取凈結(jié)石，尤其適用于左肝外葉區(qū)域型多發(fā)結(jié)石。（2）伴有肝纖維化、肝萎縮，需要進(jìn)行肝切除去除病灶。（3）不伴有肝門部膽管狹窄，不需要肝門膽管整形：肝門部膽管狹窄只是本組患者的相對(duì)禁忌證，并非腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，只要技術(shù)進(jìn)步，該情況一定能解決。（4）一側(cè)肝葉、肝段肝萎縮，對(duì)側(cè)肝膽管結(jié)石位于Ⅰ～Ⅲ級(jí)大肝管估計(jì)可通過腹腔鏡下膽道鏡取出結(jié)石。（5）局限于半肝的廣泛彌漫分布的結(jié)石，對(duì)側(cè)肝臟代償好［7～9］。本組23例患者的選擇均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)，其中20例患者合并有肝萎縮或纖維化，經(jīng)過聯(lián)合膽道鏡技術(shù)，Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除率達(dá)91.3%（31/23），術(shù)后通過T管竇道膽道鏡取石，Ⅱ期結(jié)石清除率達(dá)90.91%（20/325）。優(yōu)、良率分別達(dá)71.8%和27.4%，手術(shù)效果滿意。作者通過實(shí)踐認(rèn)為，合并肝外膽管結(jié)石及對(duì)側(cè)半肝結(jié)石并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，只要肝外膽管結(jié)石和對(duì)側(cè)半肝內(nèi)的結(jié)石位于Ⅰ～Ⅲ級(jí)肝管均可在鏡下通過膽道鏡取出，也適用腹腔鏡手術(shù)治療。

腹腔鏡肝切除治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)難點(diǎn)。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于肝實(shí)質(zhì)離斷過程中對(duì)出血的有效控制和處理?？刂瞥鲅年P(guān)鍵則在于選擇合適的肝血流阻斷方法及對(duì)肝實(shí)質(zhì)深部管道結(jié)構(gòu)的解剖、識(shí)別和處理技術(shù)［10，11］。本資料顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者痛苦輕及術(shù)后恢復(fù)快，切口感染率低，并發(fā)癥少等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

作者分析本組手術(shù)良好的原因有幾個(gè)方面：首先是手術(shù)病例的選擇很重要，本組均是局限型和區(qū)域型的病情較輕的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，＞90%的肝切除術(shù)均是肝左外葉切除，手術(shù)難度較小；未切除部分肝臟內(nèi)的結(jié)石不超過Ⅲ級(jí)肝管，使腹腔鏡條件下可以通過膽道鏡進(jìn)行探查取石，保證結(jié)石的清除率；其次是配合良好的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，能保證肝切手術(shù)的安全開展。

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Objective To observe the clinical effects of laparoscopic hepatectomy in the treatment of left localized hepatolithiasis. Methods This retrospective study enrolled forty-five patients with Laparoscopic hepatectomy between Nov. 2010 and Nov. 2013.Twenty-three cases of laparoscopic hepatectomy，twenty-two cases of open hapatectomy for intrahepatic stone were included according to stones and hepatic pathological changes. Subsequently，the infl uence of the two approaches on the parameters that including operative time and intraoperative bleeding，and postoperative situationsthat including paregoric usage，activity time，the diet restore time，complications，hospital stays，stone clearance and recurrence rate were comparatively analyzed. Results Compared with the open hapatectomy，there was statistics signifi cance （P＜0.05） of two groups between surgery time，blood lost，hospital stays，paregoric usage，stone recurrence rate and complications. However，there was no statistics signifi cance （P＞0.05） of two groups between stone clearance （Instant clearance and the fi nal clearance）. Conclusion Laparoscopic hepatectomy showed advantages of minimally invasive surgery，such as small incision，less pain，fast recovery，less complications etc.

Intrahepatic stone laparoscopic hepatectomy Open hapatectomy Minimally invasive surgery

010010 內(nèi)蒙古邊防總隊(duì)醫(yī)院普外科（尹曉慶）010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心（崔宏偉）