楊健紅

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆腔粘連的影響因素分析

楊健紅

目的 分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)盆腔粘連的影響因素。方法 回顧性分析剖宮產(chǎn)并發(fā)盆腔粘連46例產(chǎn)婦的臨床資料，對盆腔粘連相關(guān)因素進行單因素和多因素logistic 回歸分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦盆腔粘連的發(fā)生率30.67%，其中約70%患者的粘連程度較輕，黏膜易分離；單因素分析結(jié)果顯示年齡、孕次、距離剖宮產(chǎn)間隔年限不是剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連風(fēng)險因素，而手術(shù)方式、術(shù)中幾丁糖等的應(yīng)用、“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用與盆腔粘連呈顯著相關(guān)性（P＜0.05）；多因素分析表明，手術(shù)方式、術(shù)中是否選用幾丁糖、是否“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用為影響盆腔粘連發(fā)生的危險因素。結(jié)論 采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、應(yīng)用幾丁糖和“W”形腹膜層縫合能有效降低盆腔粘連的發(fā)生。

剖宮產(chǎn) 盆腔粘連 影響因素

近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高和人們分娩觀念的改變，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩，臨床上剖宮產(chǎn)比例日益增多。而盆腔粘連等剖宮產(chǎn)術(shù)后遺癥也開始得到產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，盆腔粘連是臨床常見的剖宮產(chǎn)后遺癥，可導(dǎo)致患者盆腹腔疼痛、臟器運動受阻引發(fā)腸梗阻，甚至導(dǎo)致不孕，嚴重影響婦女的身心健康［1，2］。作者回顧性分析46例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆腔粘連的臨床資料，探討其影響因素，以期為減少盆腔粘連的發(fā)生提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2013年9月本院收診的剖宮產(chǎn)后因二次孕產(chǎn)或婦科疾病再次手術(shù)的患者150例，其中再次剖宮產(chǎn)術(shù)80例、各類腫瘤46例、宮外孕11例、慢性盆腔疼痛8例、盆腔粘連性不孕5例。患者平均年齡（35.63±12.01）歲。平均孕次（2.56±1.03）次。選擇新式剖宮產(chǎn)術(shù)68例、傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)82例。距離剖宮產(chǎn)間隔年限＞2年103例、＜2年47例。術(shù)后僅采用生理鹽水沖洗腹腔后吸凈關(guān)腹86例，沖洗后注入幾丁糖等高分子材料64例。術(shù)中采用可吸收腸線進行連續(xù)“W”形腹膜層縫合45例、常規(guī)縫合105例。再次開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)46例（30.67%）患者發(fā)生盆腔粘連。

1.2方法 所有患者均為剖宮產(chǎn)后因婦科疾病或再次生娩手術(shù)，手術(shù)中觀察子宮與切口腹膜索狀粘連、大網(wǎng)膜與子宮前壁片狀粘連、大網(wǎng)膜與腹壁切口粘連、宮體完全與腹壁融合情況，排除子宮后壁、附件等部位與手術(shù)創(chuàng)口無關(guān)聯(lián)的粘連；有內(nèi)膜異位灶及感染者。盆腔粘連等級判斷標準如下［3，4］：0 級：完全無粘連。Ⅰ級：切口與網(wǎng)膜、子宮漿膜等有單個膜狀易分離粘連。Ⅱ級：≥2處膜狀粘連，粘連易分離。Ⅲ級：有廣泛膜狀粘連或肌性粘連，分離時易發(fā)生出血。Ⅳ級：切口與腸管、腹膜間緊密粘連，難以分離。采用回歸性調(diào)查的方式，收集患者年齡、孕次、手術(shù)方式、距離剖宮產(chǎn)間隔年限、術(shù)中幾丁糖等的應(yīng)用、術(shù)中吸收腸線進行連續(xù)“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用等資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。采用描述性統(tǒng)計、單因素分析、多因素用logistic回歸分析等方法對數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆腔粘連的等級分布 Ⅰ級21例（45.65%）、Ⅱ級11例（22.91%）、Ⅲ級8例（17.39%）、Ⅳ級6例（13.04%）。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的風(fēng)險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示年齡、孕次、距離剖宮產(chǎn)間隔年限不是剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連風(fēng)險因素，而手術(shù)方式、術(shù)中幾丁糖等的應(yīng)用、“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用與盆腔粘連呈相關(guān)性（P＜0.05）見表1。多因素分析表明，手術(shù)方式、術(shù)中幾丁糖等的應(yīng)用、“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用為影響盆腔粘連的危險因素，采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、應(yīng)用幾丁糖和“W”形腹膜層縫合能有效降低盆腔粘連的發(fā)生，見表2。

表1　不同風(fēng)險因素組間剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的單因素比較［n（%）］

表2　盆腔粘連風(fēng)險因素的Logistic回歸分析

3　討論

盆腔粘連是婦科常見疾病，是指盆腔內(nèi)的組織器官，如子宮、輸卵管、卵巢等由于感染細菌或病毒后，使組織器官發(fā)生炎性病變。目前多數(shù)學(xué)者認為其與婦科炎癥、子宮內(nèi)膜異位和盆腔手術(shù)有關(guān)，其中以手術(shù)創(chuàng)傷引起最為常見。粘連形成的機制與腹膜纖維蛋白的沉積和纖維蛋白的溶解能力之間的不平衡有關(guān)［5］。一方面在手術(shù)過程中，腹腔臟器創(chuàng)面接觸組織脫落的細胞、纖維、附著的滑石粉或手術(shù)縫合線等異物引起炎性反應(yīng)，炎性滲出物中纖維蛋白在盆腹腔內(nèi)形成纖維蛋白粘附，進而形成膠原彈性纖維和血管的纖維狀條索造成粘連形成；另一方面手術(shù)中機械性損傷導(dǎo)致組織缺血從而抑制纖維蛋白的溶解酶原激活物的活性，使纖維蛋白的溶解能力下降也引起粘連的形成［6］。

本資料結(jié)果顯示手術(shù)方式、術(shù)中幾丁糖等的應(yīng)用、“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用為影響盆腔粘連的相關(guān)因素。作者分析，新式剖宮產(chǎn)不縫合臟壁層腹膜和膀胱子宮返折處的腹膜，減少縫合腹膜的機械性損傷，但由于子宮膀胱腹膜反折及腹膜不縫合，導(dǎo)致裸露的組織粗糙面與腹膜接觸，而大網(wǎng)膜又潛行趨于保護創(chuàng)面，綜合起來使得腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細胞、血管等結(jié)締組織中成纖維細胞增生，最終導(dǎo)致腹膜與子宮前壁及大網(wǎng)膜粘連的形成［7，8］；而幾丁糖等高分子液體材料，因其良好的組織相容性，可潤滑組織表面，并促進上皮細胞修復(fù)，另外還具有抗炎、抗?jié)B出、抗感染的功效，因此其應(yīng)用能有效預(yù)防盆腔粘連的形成［9］；“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用，能有效減少腹腔與盆腔的粗糙接觸面積，減少盆腔粘連的幾率［10］。 綜上所述，手術(shù)方式、術(shù)中是否應(yīng)用幾丁糖等、是否“W”形腹膜層縫合的應(yīng)用為影響盆腔粘連的相關(guān)因素。采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、應(yīng)用幾丁糖和“W”形腹膜層縫合能有效降低盆腔粘連的發(fā)生。

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8楊曉明. 剖宮產(chǎn)術(shù)式及技巧對再次剖宮產(chǎn)的影響探討.中國健康月刊，2012，2（4）：167.

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Objective To analysis the affecting factors of pelvic adhesion for 46 cases puerpera with cesarean section. Methods Retrospective analysis the informations of puerpera with cesarean section from June 2012 to September 2013 was performed，then the pelvic adhesions related factors were taken into univariate and multivariate logistic regression analysis. Results The incidence of pelvic adhesion after cesarean section was 30.67%，which approximately 70% of patients with a lesser degree of adhesion，the mucosal could be easily separated. Univariate regression analysis showed that age，gravidity and interval from cesarean section were not the affect factors for pelvic adhesion after cesarean section，but surgical approach，the application of Chitosan and "W"-shaped suture the peritoneum layer application were signifi cantly correlated to pelvic adhesion（P＜0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that surgical approach，the application of Chitosan and "W"-shaped suture the peritoneum layer application were risk factors for pelvic adhesion. Conclusion Using the traditional lower uterine segment cesarean section，and application of Chitosan and "W"-shaped suture the peritoneum layer application could effectively reduce the incidence of pelvic adhesions.

Cesarean section Pelvic adhesion Affect factors

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