李兆楠　指導(dǎo)　裴瑞霞

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生(西安 712046)

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六味地黃湯加味治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥60例

李兆楠指導(dǎo)裴瑞霞△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生(西安 712046)

目的：觀察六味地黃加味治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥肝腎陰虛型臨床療效。方法:對(duì)60例糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行隨機(jī)分組，各30人。治療組:六味地黃湯加味聯(lián)合碳酸鈣D3片治療本?。粚?duì)照組單純碳酸鈣D3片治療。治療前后均檢測(cè)兩組的空腹血糖及骨密度，并觀察臨床療效及骨密度改善情況。結(jié)果:治療組有效率為96.67%，對(duì)照組為76.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:本方法有補(bǔ)腎健骨的作用。

糖尿病骨質(zhì)疏松癥是指糖尿病合并和以骨組織破壞及骨量減低為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和使骨折風(fēng)險(xiǎn)增大的代謝性骨病。目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，原因?yàn)橐葝u素缺乏破壞了骨組織骨形成與骨吸收的平衡[1]。糖尿病骨質(zhì)疏松的影響因素目前認(rèn)為：糖尿病患者，鈣、鎂、磷大量流失, 致骨量減少， 存在于成骨細(xì)胞膜表面的胰島素受體有促進(jìn)骨細(xì)胞內(nèi)氨基酸蓄積, 刺激骨膠原合成核苷酸的作用, 由于胰島素缺乏或不足, 使蛋白質(zhì)、骨基質(zhì)合成減少, 從而骨量減少, 致骨密度下降[2]。國(guó)外報(bào)道糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率約占50%。隨著糖尿病人群的逐年增加，糖尿病合并骨質(zhì)疏松發(fā)病率也相應(yīng)增高，增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)并成為長(zhǎng)期疼痛和功能障礙的主要原因。導(dǎo)師裴瑞霞在這一領(lǐng)域深刻專(zhuān)研，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，能達(dá)到良好臨床療效。導(dǎo)師裴瑞霞指導(dǎo)筆者運(yùn)用碳酸鈣D3片聯(lián)合六味地黃湯加味治療本病，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料研究對(duì)象來(lái)源于2014年6月～2015年3月西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院部2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者60例。治療組：男15例，女15例；年齡55.36±5.62歲；糖尿病病程3.20±1.45年；骨質(zhì)疏松病程9.35±2.06年；空腹血糖8.20±6.35 mmol/L。對(duì)照組：男14例，女17例；年齡54.30±4.55歲；糖尿病病程2.75±1.32年；骨質(zhì)疏松病程7.53±5.26年；空腹血糖9.31±3.50 mmol/L。兩組在性別、年齡、病程等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)符合WHO(1999)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及WHO(1994)骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn):受試者骨密度低于同性別峰值平均值 2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T≤-2.5)為骨質(zhì)疏松癥。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，肝腎陰虛型標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：腰背疼痛、腰膝酸軟、耳聾耳鳴；次癥:目弦、下肢疼痛、下肢痿弱、口燥咽干；舌脈:舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。主癥符合2項(xiàng)，次癥至少2項(xiàng)以上者即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)中藥過(guò)敏者；精神障礙者；患強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重心肝腎功能不全等慢性疾病患者；3個(gè)月內(nèi)服用雌激素、孕激素、降鈣素、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物患者。

治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，采取糖尿病健康教育、飲食控制、生活干預(yù)及適度活動(dòng)等。對(duì)照組:采用糖尿病基礎(chǔ)治療控制血糖聯(lián)合西藥治療骨質(zhì)疏松治療。根據(jù)血糖情況給予二甲雙胍、瑞格列奈、格列美脲及吡格列酮等口服藥或者胰島素皮下注射或者口服藥聯(lián)合胰島素控制血糖。再口服碳酸鈣D3片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029)，600mg/d。治療組：除采用對(duì)照組方法外，再聯(lián)合口服中藥六味地黃加味200mL，早晚飯后30min溫服。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，顯效: 腰腿疼痛等主癥和次癥大部分消失或完全消失，骨密度較治療前增加20%以上；有效: 主癥和次癥改善明顯，骨密度較治療前增加10%以上；無(wú)效:主癥、次癥及骨密度均無(wú)明顯改變。骨密度測(cè)定采用法國(guó)DMS公司生產(chǎn)的lexxos雙能X線(xiàn)骨密度檢測(cè)儀，測(cè)腰椎正位(L1～4)的BMD(單位為g/cm2)。

治療結(jié)果治療前后空腹血糖及骨密度變化 分別參考療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療后進(jìn)行骨密度比較，見(jiàn)表1。

表1　空腹血糖、骨密度變化

注：與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2　治療前后骨密度療效變化

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

討論 中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖沒(méi)有糖尿病合并骨質(zhì)疏松這一病名，但古人在幾千年防治糖尿病及其并發(fā)癥方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)。糖尿病合并骨質(zhì)疏松根據(jù)其臨床癥狀，兩病當(dāng)屬“消渴”、“骨痿”范疇。裴瑞霞導(dǎo)師指出，《素問(wèn)·痿論篇》：“腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿(mǎn)；腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。消渴病的病機(jī)陰虛為本、燥熱為標(biāo)，肺、胃、腎為其主要病變部位。乙癸同源，消渴久病及腎，損及肝臟，腎精虧損，肝陰不足，而腎主骨、肝主筋，肝腎功能受損，不能濡養(yǎng)筋骨而致骨質(zhì)疏松。

六味地黃丸出自宋代著名兒科醫(yī)家錢(qián)乙《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，本方在原方基礎(chǔ)上加黃芪、知母、麥冬、五味子、杜仲、川牛膝。根據(jù)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)，腎為先天之本，主骨藏精生髓。骨的生長(zhǎng)發(fā)育，依賴(lài)于腎精的滋養(yǎng)和腎氣的推動(dòng)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”，說(shuō)明腎精充足與否與骨的良好發(fā)育有著密不可分的關(guān)系。六味地黃湯是三補(bǔ)三瀉經(jīng)方,方中熟地滋腎填精為主藥，輔以山藥補(bǔ)脾固精，山萸肉養(yǎng)肝澀精，稱(chēng)為三補(bǔ)。又用澤瀉清瀉腎火，并防熟地黃之滋膩，茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運(yùn)，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之溫燥，謂之三瀉。六藥合用，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，相輔相成，補(bǔ)大于瀉，共為滋補(bǔ)肝腎之效。近十幾年來(lái),對(duì)六味地黃丸(湯)的現(xiàn)代研究很多,發(fā)現(xiàn)其對(duì)增強(qiáng)免疫、降血糖、改善腎功能等作用顯著,臨床應(yīng)用也相對(duì)廣泛[3]。

本基礎(chǔ)方增加黃芪為君藥以益氣健脾，其稟太陰之氣，入肺脾經(jīng)。脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則生化不足，腎為后天之本，先后天互根互用，則骨髓失養(yǎng)，易致骨質(zhì)疏松。所以黃芪可使后天氣血生化之源充沛，增強(qiáng)氣化以推動(dòng)血液流動(dòng)，歐莉[4]等認(rèn)為熟地配伍黃芪能顯著減輕患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引起的腰背疼痛。方中再配小劑量知母、麥冬以反佐，與黃芪成一升一降之勢(shì)，知母滋陰瀉火，麥冬養(yǎng)陰生津，亦可治陰虛內(nèi)熱之消渴證。牛膝除濕痹痿，益陰補(bǔ)髓；杜仲辛溫，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，二藥相須為用，功可直達(dá)病灶，于本病亦起到報(bào)使引經(jīng)之效。五味子酸溫，斂肺滋腎，寓金水相生之意，置本方于年邁氣虛的患者大有裨益。諸藥合參，顧此又不失彼，從根本的臟腑機(jī)能上對(duì)本病進(jìn)行了調(diào)理，正應(yīng)《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之旨。

臨床觀察結(jié)果表明黃芪六味湯加味治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥能減輕臨床癥狀，對(duì)糖化血紅蛋白具有一定的優(yōu)化作用。此外臨床上對(duì)于糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者不僅要控制好血糖也應(yīng)積極預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。

[1] 薄德峰，李瑞霄，曹文功，等.糖尿病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制的探討[J].臨床合理用藥，2014，7(3A)：193.

[2] 孫麗莎，劉潤(rùn)萍，陳秋.糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制及治療[J].山東醫(yī)藥，2012，52(17):92-95.

[3] 毛春紅，于粉紅.六味地黃丸治療糖尿病肝腎陰虛50例療效分析[J].上海醫(yī)藥，2013,34 (8)：25-26.

[4] 歐莉，曾小紅，趙鵬.熟地、黃芪為主藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(8):605-606.

(收稿2015-03-29；修回2015-04-21)

R587.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.036

△西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

主題詞 糖尿病，2型/中西醫(yī)結(jié)合療法骨質(zhì)疏松六味地黃湯