毛培軍　李桂玲　黃　倩　劉春芳　王亞妮

解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安710054)

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木丹顆粒對(duì)2型糖尿病合并早期腎病的治療作用

毛培軍李桂玲△黃倩劉春芳王亞妮

解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安710054)

目的:觀察木丹顆粒對(duì)糖尿病早期腎病的治療作用。方法: 2型糖尿病合并早期腎病患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組46例，對(duì)照組僅給予常規(guī)降糖藥物，觀察組則是在常規(guī)降糖藥物基礎(chǔ)上加木丹顆粒。比較兩組患者治療前后腎功指標(biāo)的改變。結(jié)果:治療后兩組血糖及HbAlc無顯著差異，尿白蛋白排泄量明顯減少、腎小球?yàn)V過率明顯改善。結(jié)論:木丹顆粒對(duì)早期糖尿病腎病的治療有效。

由于2型糖尿病早期診出困難，臨床診斷時(shí)，至少有一半患者已有不同程度的糖尿病慢性并發(fā)癥，其中糖尿病腎病(DN)是其主要的慢性并發(fā)癥之一，微量白蛋白尿是早期DN的特征，在這個(gè)階段如能給予有效治療，?？赡孓D(zhuǎn)DN的進(jìn)展。因此，對(duì)DN的治療不僅依賴于發(fā)現(xiàn)早，還要治療得當(dāng)。我們應(yīng)用中藥木丹顆粒對(duì)已經(jīng)確診的早期DN患者進(jìn)行為期12周的治療觀察，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料2013年3月～2014年12月門診和住院的DN患者 86例，隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和觀察組(46例)。對(duì)照組：男22例，女18例；平均年齡55.4±8.3歲；體重指數(shù)(BMI)25.4±2.1kg/m2。觀察組：男25例，女21例；平均年齡54.7±7.8歲；BMI26.1±2.9kg/m2。兩組的性別、年齡、BMI等均無明顯差異(P>0．05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)符合ADA(1997)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合Mongensen(1988)關(guān)于DN分期標(biāo)準(zhǔn)，即尿微量白蛋白(UAlb)在20～200μg/min，或24小時(shí)尿白蛋白排泄率(UAER)30～300 mg；研究項(xiàng)目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，并由患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)1型糖尿病、妊娠或哺乳期婦女； 嚴(yán)重心腦腎功能損害；發(fā)熱、感染及其他應(yīng)激性疾??；慢性腎小球腎病、肝炎或狼瘡相關(guān)性腎病及其他自身免疫性腎臟疾病。

治療方法所有患者入組后均接受嚴(yán)格的飲食控制與運(yùn)動(dòng)鍛煉，并接受為期2周的血糖清洗治療，即使用胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥強(qiáng)化治療，使患者血糖在2周內(nèi)基本達(dá)標(biāo)。設(shè)定空腹血糖(FBG)控制目標(biāo)為<7.0 mmol/L，餐后2h血糖(PBG)為< 10 mmol/L。達(dá)標(biāo)后調(diào)整為二甲雙胍、格列美脲或聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行維持治療，每周按要求監(jiān)測(cè)血糖，相關(guān)數(shù)據(jù)傳遞到課題組，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，每2周復(fù)診1次。對(duì)照組：給予降糖、調(diào)脂(阿托伐他汀)、降壓(吲達(dá)帕胺，避免使用ACEI或ARB類藥物)等。觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用木丹顆粒(主要成分為黃芪、延胡索、三七、赤芍、丹參、川芎、紅花、蘇木、雞血藤，國藥準(zhǔn)字Z20080033 )1袋每日3次口服，觀察12周。

觀察指標(biāo)測(cè)定干預(yù)前后兩組患者血糖、血脂、腎功(AU5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定)、HbA1c(美國伯樂HbA1c測(cè)定儀測(cè)定)，UAlb及UAER(采用ELISA法測(cè)定)。腎小球?yàn)V過率(GFR)由法國eZscan糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估儀測(cè)定。

治療結(jié)果治療前后血糖的改變經(jīng)過12周治療，F(xiàn)BG、PBG及HbA1c均得到良好的控制(P<0．01)，與干預(yù)前比較，兩組在降血糖上無明顯差異，提示木丹顆粒對(duì)血糖并無益處，見表1。

腎功能指標(biāo)的改變兩組治療后腎功得到明顯改善，表現(xiàn)為尿素氮(BUN)顯著下降，GFR升高，其中觀察組GFR較對(duì)照組明顯升高(P<0．01)。兩組對(duì)血肌酐(SCr)無明顯影響，可能與飲食控制無法做到標(biāo)化蛋白攝入有關(guān)，見表2。

尿白蛋白的變化治療后，兩組均能明顯減少尿白蛋白的排出，無論UAlb、UAER，還是UAlb/UCr，并且觀察組除了對(duì)UAlb/UCr與對(duì)照組差異不顯著外，其余兩項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組，見表3。

表1　兩組血糖、糖化血紅蛋白控制情況±s)

注：表中0為干預(yù)前的基線數(shù)據(jù)；與干預(yù)前比較，△P<0．01

表2　兩組BUN、SCr及GFR改變

注：與干預(yù)前比較，△P<0．05,▲P<0．01；與對(duì)照組比較，◇P<0．05， ◆P<0．01

表 3　兩組UAlb、UAER、UAlb/UCr比值的改變

注：與干預(yù)前比較，△P<0．05,▲P<0．01；與對(duì)照組比較， ◇P<0．05，◆P<0．01

討論有研究表明，益氣養(yǎng)陰通絡(luò)組方能明顯減少尿白蛋白排出，并能顯著降低血糖血脂，改善內(nèi)生肌酐清除率[1]。 木丹顆粒由黃芪、丹參、三七、赤芍、川芎、紅花、蘇木、雞血藤、延胡索等中藥組方，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)作用。根據(jù)其組方及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理類同性推測(cè)其對(duì)糖尿病腎病的診療也應(yīng)有作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖控制理想達(dá)到一定時(shí)間(2周清洗期加12周觀察期)后，本身對(duì)糖尿病腎病各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)帶來益處，臨床上往往在患者血糖控制很差時(shí)給予一些活血化瘀或補(bǔ)腎益氣類藥物治療十幾天，復(fù)測(cè)相關(guān)指標(biāo)有好轉(zhuǎn)就斷言藥物治療有效，顯然并不正確。這些短期的改善大多與血糖控制以后腎臟血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，腎臟的氧化應(yīng)激及組織炎癥因子得到有效抑制后的改變，并未從根本上改善腎臟的病理結(jié)構(gòu)。

盡管本研究未發(fā)現(xiàn)木丹顆粒對(duì)糖尿病患者的血糖有益，但對(duì)腎功，特別是尿白蛋白的排出有著明顯的改善作用，并能較好地恢復(fù)已經(jīng)下降的GFR。這種有益的作用顯然與黃芪益氣、丹參、三七、赤芍、川芎、紅花等活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)作用有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，黃芪能保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞功能，促進(jìn)對(duì)腎小球基底膜的修復(fù)。黃芪可增加腎組織NO水平，減少氧自由基、抑制腎組織細(xì)胞凋亡，減輕腎臟缺血再灌注損傷[2]。還可抑制糖尿病大鼠腎皮質(zhì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-1β)的表達(dá)，并可明顯下調(diào)iNOS的作用,部分糾正腎臟高灌注、高濾過[3]。此外，可以通過抗氧化應(yīng)激，下調(diào)整合素連接激酶ILK系統(tǒng)，對(duì)高糖刺激下的足細(xì)胞起到保護(hù)作用，使腎小球裂孔隔膜分子和電荷屏障達(dá)到穩(wěn)定，保持足突形成及功能，減少尿蛋白量[4]。丹參多酚能有效降低早期DN炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能[5]。此外黃芪、丹參等具有黃酮類結(jié)構(gòu)的中藥還被認(rèn)為有一定的抑制醛糖還原酶(AR)活性作用，能有效抑制多元醇代謝通路的激活，改善糖尿病神經(jīng)病變與腎臟病變。

[1] 畢菲菲，姚嵐，王敏，等.益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方治療糖尿病腎病療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2015,36(3)：304-305.

[2] 潘鵬，郭濤，馬塵超，等.黃芪對(duì)大鼠缺血再灌注腎組織細(xì)胞凋亡的影響[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009,19(6)：485-488.

[3] 段春賢，方朝暉，姚先梅，等.中藥黃芪治療糖尿病及糖尿病腎病的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2013,17(9):1592-1595.

[4] 肖文珍，桂定坤，陳廷芳，等.黃芪甲苷的抗氧化應(yīng)激作用對(duì)體外高糖刺激足細(xì)胞的保護(hù)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2013,14(5):384-387

[5] 盧偉波，楊丕堅(jiān)，李淑敏，等.丹參多酚酸鹽對(duì)早期糖尿病腎病患者炎癥因子及腎血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014,20(2)：184-187.

(收稿2015-03-22；修回2015-04-30)

R587.2

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.028

主題詞 糖尿病，并發(fā)癥腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法@木丹顆粒