劉　凱　宋虎杰

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(咸陽 712046)

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加味承氣湯治療腦病后多重耐藥菌肺炎臨床觀察

劉凱宋虎杰△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(咸陽 712046)

目的: 初步觀察加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)治療腦病后多重耐藥菌肺炎痰熱腑實(shí)證的臨床療效。方法：選擇腦病后多重耐藥菌肺炎痰熱腑實(shí)證患者58例。治療組：28例，采用加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)療法；對照組：30例，采用單純西醫(yī)治療。結(jié)果: 治療后治療組總有效率及臨床肺部感染評分均優(yōu)于對照組。結(jié)論:加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)療法對腦病后多重耐藥菌肺炎痰熱腑實(shí)證患者療效較好。

隨著呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)病率逐年升高，臨床廣譜抗菌藥物的使用越來越廣泛，導(dǎo)致不斷出現(xiàn)多重耐藥及泛耐藥菌株[1]。多重耐藥菌(Multidrug-resistant bacteria，MDR)是指細(xì)菌對3 種以上不同種類抗菌藥物耐藥。近年來中藥作為“替代抗生素”已經(jīng)引起中西醫(yī)臨床醫(yī)生們的重視，尤其在抗耐藥菌方面隨著研究的深入得到了一定療效。作者從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，在臨床觀察加味承氣湯對腦病后MDR肺炎的痰熱腑實(shí)證患者的療效，以證實(shí)中藥在“替代抗生素”方面的作用。

臨床資料本研究選擇西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)病房及成人腦病病區(qū)2014年1月～2014年12月住院患者，共62例。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組、對照組，各31例。治療組1例中途拒絕服用中藥，終止治療； 1例出院或轉(zhuǎn)院，統(tǒng)計入組28例：女性12例，男性16例；年齡21～64歲，平均45.20歲；其中腦梗死7例，腦出血12例，創(chuàng)傷性腦損傷9例。對照組1例轉(zhuǎn)院或出院，統(tǒng)計入組30例：女性14例，男性16例；年齡29～67歲，平均48.33歲；其中腦梗死6例，腦出血11例，創(chuàng)傷性腦損傷13例。按照組間年齡、性別、病程、腦病類型、神經(jīng)功能缺損評分、臨床肺部感染評分(臨床CPIS評分)等一般資料比較差異均無顯著性，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病確診為腦部疾病，其中包括創(chuàng)傷性腦損傷、腦出血、腦梗死。肺炎診斷參照2005年美國胸科協(xié)會指南提出的醫(yī)院獲得性肺炎。MDR肺炎病原學(xué)診斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會的標(biāo)準(zhǔn)：用痰培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，連續(xù)兩次分離到相同病原體，且對3種或 3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腦病中中風(fēng)病、頭部跌仆外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)溫肺熱病主證制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。有咳嗽、咳痰等肺熱病證，符合痰熱腑實(shí)證的。

排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)檢查證實(shí)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；嚴(yán)重心、腎、肝、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神疾病者；對本研究用藥有過敏者依從性差，不能完成整個研究過程的；有不良反應(yīng)的；死亡、出院的。

治療方法對照組：單純采用西醫(yī)療法，根據(jù)病人腦病的病情，選擇不同的腦病科常規(guī)治療，肺部感染對癥支持治療：采用鹽酸氨溴索注射液(國藥準(zhǔn)字H20140032)30mg霧化吸入，1d3次；多索茶堿注射液(國藥準(zhǔn)字H20000304)0.2g靜脈滴注，1d2次；抗生素選使用：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感(或中介)抗生素進(jìn)行治療。治療組：采用同對照組相同的西醫(yī)療法外，同時用加味承氣湯口服治療，方藥如下：大黃10g，芒硝、厚樸各9g，桃仁、枳實(shí)、瓜蔞各6g。水煎200mL裝袋，每袋100mL，1d2次，分早晚溫服。每個療程7d，共2個療程，每個療程間隔2～3d。

療效標(biāo)準(zhǔn)治療前后，分別評估生命體征、臨床癥狀、臨床CPIS評分、神經(jīng)功能缺損評分等；進(jìn)行胸部CT(或胸部X線)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝功、腎功等，分別按照療效標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者的臨床資料。

參照原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》(治愈：感染的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)恢復(fù)正常；無效：用藥或病情無好轉(zhuǎn)或加重)及臨床CPIS評分進(jìn)行療效評估。

治療結(jié)果有效率比較治療組有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1，說明通過加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療腦病后MDR肺炎痰熱腑實(shí)證患者的觀察，加味承氣湯可明顯提高該類患者的臨床療效。

表1　　兩組療效比較

臨床CPIS評分比較兩組治療前臨床CPIS評分比較(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后，兩組臨床CPIS評分均有所下降(P<0.05)；治療組對于降低患者臨床CPIS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。說明使用加味承氣湯治療腦病后MDR肺炎可降低患者的臨床CPIS評分，可有效的減輕患者的臨床癥狀。

表2　兩組治療臨床CPIS評分比較

不良反應(yīng)不良反應(yīng)及安全性方面，治療組未出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉等不良反應(yīng)患者，兩組患者均未出現(xiàn)藥物過敏，肝功能嚴(yán)重?fù)p害等。

討論“通腑瀉熱法”已經(jīng)成為中西醫(yī)臨床醫(yī)生治療MDR肺炎的突破口,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”[2]。這個理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺合大腸，腸者，傳導(dǎo)之腑”。肺是臟屬陰，大腸是腑屬陽，肺為里，大腸為表，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，構(gòu)成了肺與大腸之間的密切聯(lián)系[3]。肺腸同治肺系疾病已經(jīng)成為了中西醫(yī)研究的方向。根據(jù)肺與大腸相表里、通大腸降肺氣的理論，在痰熱盛極、腑氣不通之時，給予通腑、瀉熱、滌痰之藥物。取“臟實(shí)者，瀉其腑”，使痰熱從大便而出，通腑降肺、滌痰濁清，從而達(dá)到退肺熱、痰熱除、咳喘平之功。

作者選用大承氣湯為基礎(chǔ)方藥，方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，助芒硝、大黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄[4]；加入瓜蔞以清熱、化痰；加入桃仁以活血、潤腸、通便，亦可活血通絡(luò)。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究：大黃中有效成分可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫下降；對內(nèi)毒素引起的發(fā)熱有抑制作用[5]。芒硝中的水硫酸鈉,在腸道內(nèi)形成高滲溶液,刺激腸蠕動而致排便[6]。瓜蔞中的天門冬氨酸，能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化成為成熟T淋巴細(xì)胞，有利于減輕炎癥反應(yīng)；瓜蔞中的半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液黏度下降而易于咳出；瓜蔞有一定的抗菌、止咳作用；瓜蔞亦有一定活血化瘀作用[7]。

目前中藥作為“替代抗生素”已經(jīng)引起中西醫(yī)臨床醫(yī)生們的重視，其在抗感染方面，尤其在抗耐藥菌方面隨著研究的深入得到了一定的臨床療效。但是必須客觀承認(rèn)，在臨床抗感染一線治療中，單純中藥無法完全替代抗生素，中藥抗菌作用較抗生素弱，且抑菌療效不穩(wěn)定。大量中藥成分研究顯示，中藥除了具有直接抑菌作用外，尚有延緩、逆轉(zhuǎn)、消除細(xì)菌耐藥性的作用，與抗生素聯(lián)合運(yùn)用能有效改善耐藥菌對抗生素的敏感性，通過協(xié)同作用增加抗生素的作用[2]。作者經(jīng)過臨床觀察后證實(shí)通過加味承氣湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療腦病后MDR肺炎痰熱腑實(shí)證患者的觀察，可明顯提高該類患者臨床療效，運(yùn)用加味承氣湯可明顯降低患者的臨床CPIS評分，可有效的減輕患者的臨床癥狀；但對治愈腦病后MDR肺炎，仍需大量長期研究，對臨床治療腦病后MDR肺炎提供了一定的借鑒，并為今后進(jìn)一步的臨床研究做出了鋪墊。

[1] 尹變玲,劉赟. 呼吸系統(tǒng)疾病436例病原菌分布及其耐藥性分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(9):1127-1128,1148.

[2] 李若愚,肖超烈.中醫(yī)藥學(xué)對ICU多重耐藥菌肺炎治療的臨床思路[J].新中醫(yī), 2014, 46(7):5-7.

[3] 孟笑男,姜楠.“肺與大腸相表里”的理論探討[J].北京中醫(yī)藥, 2013, 32(10):771-772.

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[5] 李紅,張艷.大黃解熱作用與降低血漿一氧化氮作用的PK-PD研究[J].中國中藥雜志, 2013, 38(8):1231-1235.

[6] 李慶云,張素峰.芒硝的臨床應(yīng)用近況[J].天津藥學(xué), 2012(4):71-73.

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(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

R563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.015

△西安中醫(yī)腦病醫(yī)院(西安 710032)

主題詞 肺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 加味承氣湯