劉　瑜　張　蕊　龐宏濤　翟　蓓

陜西省腫瘤醫(yī)院(西安 710065)

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益氣養(yǎng)陰法對急性放射性肺損傷臨床療效及生活質(zhì)量的影響*

劉瑜張蕊△龐宏濤翟蓓

陜西省腫瘤醫(yī)院(西安 710065)

目的:觀察益氣養(yǎng)陰法對中重度放射性肺損傷的療效及生活質(zhì)量的影響。方法:將96例患者隨機分治療組45例,對照組51例,治療前后計算II-IV級肺損傷患者比例、評價CT療效、腫瘤患者生活質(zhì)量評分。結(jié)果:治療后治療組II-IV級放射性肺損傷比例低于對照組(13.3% vs 37.3%)。兩組治療后CT評定治療組總有效率高于對照組(95.6% vs 80.4%)；氣促，疲倦，失眠，食欲下降評分低于對照組(20.36±10.23 vs30.11±11.22；44.06±21.35 vs 51.33±20.57;33.64±18.62 vs 40.25±19.19;34.53±18.19 vs 40.13±19.85)，腫瘤患者軀體癥狀,總體健康狀況評分高于對照組(65.21±16.46 vs 59.33±18.36;56.56±22.37 vs 49.61±18.21)。結(jié)論:益氣養(yǎng)陰法可降低中重度放射性肺損傷比例，改善咳嗽氣促，疲倦乏力，失眠，食欲下降癥狀，提高健康狀況。

術(shù)后輔助或局部晚期乳腺癌患者，放射治療是最常用且最有價值的治療方式。放射性肺損傷是放療的常見并發(fā)癥，在乳腺癌報道中約為l%～23%[1]。其常見癥狀多為放療結(jié)束后90余天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、氣促、伴或不伴胸痛癥狀，繼發(fā)失眠，乏力，食欲不振等軀體癥狀，增加患者軀體癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。臨床中，中醫(yī)藥減輕放化療毒副反應(yīng)，增強免疫功能，提高患者生活質(zhì)量的作用得到廣泛認可[2-3]。我們隨訪2009年～2010年本院急性放射性肺損傷患者200余例,進行八綱辨證，發(fā)現(xiàn)患者雖病灶不同，證型表現(xiàn)不單一，但多兼有氣陰兩虛[4]。本研究通過觀察應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療急性放射性肺損傷患者相關(guān)指標，探討益氣養(yǎng)陰法對急性放射性肺損傷患者的治療效果及其生活質(zhì)量的影響，提供急性放射性肺損傷的臨床治療參考指標。

臨床資料96例均為2010年4月～2013年9月我院乳腺癌患者, 均為女性。治療組：45例，年齡31～69歲，中位年齡53歲；乳腺癌Ⅱ期：12例，Ⅲ期：33例；浸潤性癌33例，小葉癌12例；放射性肺損傷Ⅰ級：23例，Ⅱ級：15例，Ⅲ級：4例，Ⅳ級：3例。對照組：51例，年齡27～67歲，中位年齡56歲；Ⅱ期：16例，Ⅲ期：35例；浸潤性癌38例，小葉癌13例；放射性肺損傷Ⅰ級：24例，Ⅱ級：20例，Ⅲ級：5例，Ⅳ級：2例。兩組性別、年齡、身體機能狀態(tài)評分(KPS)，病理分型、腫瘤術(shù)后分期、放射性肺損傷分級等均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

入組標準診斷標準：經(jīng)組織病理學(xué)確診，在3～6個月內(nèi)接受過胸部放射治療,有持續(xù)的咳嗽、咯痰主訴，伴或不伴有胸痛，呼吸困難等；CT或胸部放射片提示：有與受照射部位相關(guān)的片狀模糊影和(或)索條狀影。中醫(yī)證型屬氣陰兩虛型，診斷標準[5]：咳嗽，咯白痰，或干咳痰黏，氣短，可伴有乏力，胸痛，低熱，自汗，口干，納少，舌紅、苔少，脈細澀，細數(shù)。依據(jù)診斷標準，診斷為急性放射性肺炎；預(yù)期生存期大于6個月；除外V級放射性肺損傷；身體機能狀態(tài)評分(KPS)60分以上。

排除標準Ⅳ期患者；有肺切除手術(shù)史；同期感染性疾病及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；既往患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等導(dǎo)致肺功能明顯下降；合并有其它嚴重疾?。煌瑫r參與其它臨床研究的患者。

治療方法對照組：出現(xiàn)陣發(fā)性干咳者給予復(fù)方甘草口服液，每次10mL，每日3次；持續(xù)性干咳，癥狀較著者，給予磷酸可待因片口服，每次30mg，每日2次；II-IV級咳嗽患者常規(guī)抗生素治療及短程、高效激素沖擊治療，抗生素選擇頭孢替胺(國藥準字H20041469)2.0g/d,1d2次，加生理鹽水100mL靜脈滴注，采用地塞米松(國藥準字H41020036) 進行激素治療，10mg/d，4周為l個療程，有效后，按3日遞減方針撤藥。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯，處方組成：黨參、生薏苡仁、山藥各30g,白術(shù)20g，炒麥芽、五味子各15g，沙參、麥冬、川貝各10g,炙紫菀、杏仁各12g，炙甘草6 g，大棗6枚?？诳?，苔黃加黃芩、蒲公英、魚腥草各15g，清肺熱；舌暗，脈澀加赤白芍、當歸各15g，活血化瘀；失眠較重者加用酸棗仁20g斂陰安神。藥材由陜西省腫瘤醫(yī)院提供，采用韓國產(chǎn)DHJ—D1型煎藥機煎制，1d1劑，分2次早晚口服，15～20d為1療程。4℃冰箱保存藥劑，由專人每周發(fā)放1次，并詢問服藥情況。

療效標準依據(jù)Radiation Therapy Oncology Group 急性放射性損傷分級標準,進行治療后肺損傷評級[6]: 0級：無癥狀；I級：輕度咳嗽，氣短或用力時有輕度呼吸困難；II級：持續(xù)咳嗽，氣短明顯，需要應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥或輕微用力時有呼吸困難；III級：出現(xiàn)較嚴重的咳嗽、中樞性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時即可出現(xiàn)呼吸困難，CT多表現(xiàn)致密影，需激素治療，間斷性吸氧；IV級：持續(xù)性吸氧后仍表現(xiàn)呼吸功能不全；V級：致命性呼吸困難(即死亡)。計算患者治療前后經(jīng)RTOG評級II-IV級肺損傷比率，并進行比較。統(tǒng)計計算公式：各組II-IV級患者例數(shù)之和/各組患者總例數(shù)×100%。CT療效評價標準：根據(jù)RECIST1.1版評價標準：完全緩解CR，部分緩解PR，疾病穩(wěn)定SD，疾病進展PD?？傆行?(完全緩解CR+部分緩解PR)/總病例數(shù)×100%。

生活質(zhì)量量表評分：QLQ-C30量表中所有問題都由患者在獨立狀態(tài)或未受到其它因素影響的情況下完成的。內(nèi)容分為：軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情緒功能(EF)、認知功能(CF)、社會功能(SF)、疲倦(FA)、惡心與嘔吐(NV)、疼痛(PA)、氣促(DY)、失眠(SL)、食欲下降(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經(jīng)濟困難(FI)，總體健康狀況(QL)。其中條目29、30分七個等級,根據(jù)其回答選項,計為1～7分。其余條目分成4個等級: 從沒有、有一點、較多及很多,評分直接評1～4分。癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多(生活質(zhì)量越差) ，功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高，說明功能狀況和生活質(zhì)量越好。為了能使各領(lǐng)域得分能相互比較,采用了極差化方法進行線性變換,將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標準化得分( standard score, SS)。并按照下式計算(式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距):功能領(lǐng)域: SS=[1-(RS-1)/R]×100；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域:SS=[(RS-1)/R]×100，具體計算方法見孟瓊等[7]關(guān)于EORTCQLQ-C30癌癥患者生命質(zhì)量測定中文版評價。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗進行計數(shù)資料分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果肺損傷評級比較治療前兩組Ⅱ-Ⅳ級放射性肺損傷患者比率比較:49%(22/45)vs 52%(27/51),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．137，P>0．05)；治療后兩組肺損傷評級均有降低，治療組患者Ⅱ-Ⅳ級比率13.3%(6/45)低于對照組37.3%(19/51)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.1，P<0．05)。

CT比較治療組效果優(yōu)于對照組，見表1。治療組有效率高于對照組(χ2=5.06，P<0．05)。

表1　　治療后CT療效評定

治療后生活質(zhì)量比較治療組氣促、失眠、疲倦、食欲下降評分低于對照組；軀體功能、總體生活質(zhì)量評分治療組高于對照組(P<0．05)，見表2。

表2　治療后兩組生活質(zhì)量量表評分比較(分)

討論急性放射性肺損傷臨床中以激素治療為主。有學(xué)者認為對于重度肺損傷，糖皮質(zhì)激素的維持使用時間應(yīng)在2個月以上，治療周期長而易引起免疫力低下合并感染[8]。放射性肺損傷系腫瘤患者胸部放療后次生疾病,聯(lián)合中藥治療可以增強免疫，扶助正氣，降低和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，相比激素治療更具標本兼顧之功[9]。本次研究著眼于中重度咳嗽癥狀療效觀察，兩組在治療后RTOG評級Ⅱ-Ⅳ級患者比率比較，治療組低于對照組(13.3% vs 37.3%)，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合CT評價治療組總有效率高于對照組(95.6% vs.80.4%)，考慮加用益氣養(yǎng)陰中藥治療可以明顯減輕患者咳嗽癥狀，提高中重度放射性肺損傷治療有效率。

臨床中放射性肺損傷多見咳嗽，氣短，乏力，食欲下降等相關(guān)證候群。根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，腫瘤細胞生長迅速，相較正常組織細胞，其代謝快，耗氧明顯增加，易使患者消耗過多，氣虛陰傷，故正虛為本。射線乃特殊毒邪,易損傷人體之氣血陰陽，邪實為標。肺臟受損，津液失于布散，其他臟腑失其濡養(yǎng)，常伴不思飲食，納少口干，自汗神倦。心竅失養(yǎng)，則煩躁失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)或細澀。本次研究中選方以黨參、白術(shù)、生苡仁、麥芽(炒)健脾補氣，扶正固本。五味子、麥冬、沙參滋肺陰，同時選用大量山藥滋補肺脾之陰。脾為氣血生化之源，肺燥津傷，著眼于補肺脾之氣，較單純潤肺生津，更助力生津之源，并有益于津液運化，能消滋膩之弊。佐以炙紫菀、杏仁、川貝，止咳平喘化痰，標本兼顧，有效改善患者咳嗽癥狀，亦改善患者氣短，納少，疲乏癥狀。

中重度放射性肺損傷，患者主訴多，癥狀重而生活質(zhì)量明顯降低。我們觀察到，中重度放射性肺損傷的發(fā)生，增加患者生理-心理痛苦，影響患者對治療的依從性。我們引入生活質(zhì)量QLQ-C30量表評價，因其具有一系列具體而詳細的疾病相關(guān)癥狀及治療相關(guān)癥狀描述條目，更適用于客觀觀察患者的主觀癥狀，客觀評價患者生活質(zhì)量。本次研究顯示，治療組主訴癥狀氣促(氣短，呼吸困難)及伴發(fā)癥狀失眠，食欲，疲倦緩解優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。軀體功能評分，總體健康狀況高于對照組。說明與對照組相比較，加用中藥可以改善急性放射性肺損傷患者相關(guān)軀體癥狀。

本次研究中用益氣養(yǎng)陰中藥治療急性放射性肺損傷，通過RTOG肺炎評級，結(jié)合CT客觀評價，使用QLQ30生活質(zhì)量問卷，結(jié)果提示益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型急性放射性肺損傷具有肯定療效，可明顯改善患者氣短，食欲下降，疲倦及失眠癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Takahashi H.Diagnostic significance of surfactant proteins A and D in sera from patients with radiation pneumonitis Eur Respir[J].2011.17,481-487.

[2] 陳陸雙,徐宇坤,由鳳鳴,等.中醫(yī)藥防治放射性肺炎方藥分析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,30(6):1098-1100.

[3] 汪六林，宋恩風(fēng). 中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺炎的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2012,20(16):47-51.

[4] 張蕊,劉瑜,劉擰,等.清肺祛瘀湯治療急性放射性肺炎的療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(4):391.

[5] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社.2012:56-60.

[6] Jun Dang,Guang Li,Xiaobe Lu,Lei Yao,Shuo Zhang,Zhan Yu. Analysis of related factors associated with radiation pneumonitis in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer treated with three-dimensionalconformal radiotherapy[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology .2010,136(8):1169-1178.

[7] 孟瓊,萬崇華,羅家洪,等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系中各量表的測量學(xué)特性分析[J].2011,31(3):245-249.

[8] 張小靜.放射性肺損傷研究進展[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2013.

[9] 董克.參芪扶正注射液防治放射性肺炎的療效及其機制的研究[D]. 湖北：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2014.

(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

R256.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.009

*陜西省中醫(yī)藥管理局基金支持項目(1C02)

△西安市精神衛(wèi)生中心(西安710061)

主題詞 肺損傷/中西醫(yī)結(jié)合療法@益氣養(yǎng)陰法生活質(zhì)量