劉　瑜　張　蕊　龐宏濤　翟　蓓

陜西省腫瘤醫(yī)院(西安 710065)

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益氣養(yǎng)陰法對(duì)急性放射性肺損傷臨床療效及生活質(zhì)量的影響*

劉瑜張蕊△龐宏濤翟蓓

陜西省腫瘤醫(yī)院(西安 710065)

目的:觀察益氣養(yǎng)陰法對(duì)中重度放射性肺損傷的療效及生活質(zhì)量的影響。方法:將96例患者隨機(jī)分治療組45例,對(duì)照組51例,治療前后計(jì)算II-IV級(jí)肺損傷患者比例、評(píng)價(jià)CT療效、腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果:治療后治療組II-IV級(jí)放射性肺損傷比例低于對(duì)照組(13.3% vs 37.3%)。兩組治療后CT評(píng)定治療組總有效率高于對(duì)照組(95.6% vs 80.4%)；氣促，疲倦，失眠，食欲下降評(píng)分低于對(duì)照組(20.36±10.23 vs30.11±11.22；44.06±21.35 vs 51.33±20.57;33.64±18.62 vs 40.25±19.19;34.53±18.19 vs 40.13±19.85)，腫瘤患者軀體癥狀,總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組(65.21±16.46 vs 59.33±18.36;56.56±22.37 vs 49.61±18.21)。結(jié)論:益氣養(yǎng)陰法可降低中重度放射性肺損傷比例，改善咳嗽氣促，疲倦乏力，失眠，食欲下降癥狀，提高健康狀況。

術(shù)后輔助或局部晚期乳腺癌患者，放射治療是最常用且最有價(jià)值的治療方式。放射性肺損傷是放療的常見(jiàn)并發(fā)癥，在乳腺癌報(bào)道中約為l%～23%[1]。其常見(jiàn)癥狀多為放療結(jié)束后90余天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、氣促、伴或不伴胸痛癥狀，繼發(fā)失眠，乏力，食欲不振等軀體癥狀，增加患者軀體癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床中，中醫(yī)藥減輕放化療毒副反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，提高患者生活質(zhì)量的作用得到廣泛認(rèn)可[2-3]。我們隨訪2009年～2010年本院急性放射性肺損傷患者200余例,進(jìn)行八綱辨證，發(fā)現(xiàn)患者雖病灶不同，證型表現(xiàn)不單一，但多兼有氣陰兩虛[4]。本研究通過(guò)觀察應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療急性放射性肺損傷患者相關(guān)指標(biāo)，探討益氣養(yǎng)陰法對(duì)急性放射性肺損傷患者的治療效果及其生活質(zhì)量的影響，提供急性放射性肺損傷的臨床治療參考指標(biāo)。

臨床資料96例均為2010年4月～2013年9月我院乳腺癌患者, 均為女性。治療組：45例，年齡31～69歲，中位年齡53歲；乳腺癌Ⅱ期：12例，Ⅲ期：33例；浸潤(rùn)性癌33例，小葉癌12例；放射性肺損傷Ⅰ級(jí)：23例，Ⅱ級(jí)：15例，Ⅲ級(jí)：4例，Ⅳ級(jí)：3例。對(duì)照組：51例，年齡27～67歲，中位年齡56歲；Ⅱ期：16例，Ⅲ期：35例；浸潤(rùn)性癌38例，小葉癌13例；放射性肺損傷Ⅰ級(jí)：24例，Ⅱ級(jí)：20例，Ⅲ級(jí)：5例，Ⅳ級(jí)：2例。兩組性別、年齡、身體機(jī)能狀態(tài)評(píng)分(KPS)，病理分型、腫瘤術(shù)后分期、放射性肺損傷分級(jí)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

入組標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)確診，在3～6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)胸部放射治療,有持續(xù)的咳嗽、咯痰主訴，伴或不伴有胸痛，呼吸困難等；CT或胸部放射片提示：有與受照射部位相關(guān)的片狀模糊影和(或)索條狀影。中醫(yī)證型屬氣陰兩虛型，診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：咳嗽，咯白痰，或干咳痰黏，氣短，可伴有乏力，胸痛，低熱，自汗，口干，納少，舌紅、苔少，脈細(xì)澀，細(xì)數(shù)。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為急性放射性肺炎；預(yù)期生存期大于6個(gè)月；除外V級(jí)放射性肺損傷；身體機(jī)能狀態(tài)評(píng)分(KPS)60分以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ期患者；有肺切除手術(shù)史；同期感染性疾病及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；既往患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等導(dǎo)致肺功能明顯下降；合并有其它嚴(yán)重疾??；同時(shí)參與其它臨床研究的患者。

治療方法對(duì)照組：出現(xiàn)陣發(fā)性干咳者給予復(fù)方甘草口服液，每次10mL，每日3次；持續(xù)性干咳，癥狀較著者，給予磷酸可待因片口服，每次30mg，每日2次；II-IV級(jí)咳嗽患者常規(guī)抗生素治療及短程、高效激素沖擊治療，抗生素選擇頭孢替胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041469)2.0g/d,1d2次，加生理鹽水100mL靜脈滴注，采用地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036) 進(jìn)行激素治療，10mg/d，4周為l個(gè)療程，有效后，按3日遞減方針撤藥。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰湯，處方組成：黨參、生薏苡仁、山藥各30g,白術(shù)20g，炒麥芽、五味子各15g，沙參、麥冬、川貝各10g,炙紫菀、杏仁各12g，炙甘草6 g，大棗6枚。口苦，苔黃加黃芩、蒲公英、魚(yú)腥草各15g，清肺熱；舌暗，脈澀加赤白芍、當(dāng)歸各15g，活血化瘀；失眠較重者加用酸棗仁20g斂陰安神。藥材由陜西省腫瘤醫(yī)院提供，采用韓國(guó)產(chǎn)DHJ—D1型煎藥機(jī)煎制，1d1劑，分2次早晚口服，15～20d為1療程。4℃冰箱保存藥劑，由專人每周發(fā)放1次，并詢問(wèn)服藥情況。

療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Radiation Therapy Oncology Group 急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行治療后肺損傷評(píng)級(jí)[6]: 0級(jí)：無(wú)癥狀；I級(jí)：輕度咳嗽，氣短或用力時(shí)有輕度呼吸困難；II級(jí)：持續(xù)咳嗽，氣短明顯，需要應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥或輕微用力時(shí)有呼吸困難；III級(jí)：出現(xiàn)較嚴(yán)重的咳嗽、中樞性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，安靜時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難，CT多表現(xiàn)致密影，需激素治療，間斷性吸氧；IV級(jí)：持續(xù)性吸氧后仍表現(xiàn)呼吸功能不全；V級(jí)：致命性呼吸困難(即死亡)。計(jì)算患者治療前后經(jīng)RTOG評(píng)級(jí)II-IV級(jí)肺損傷比率，并進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)計(jì)算公式：各組II-IV級(jí)患者例數(shù)之和/各組患者總例數(shù)×100%。CT療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)RECIST1.1版評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解CR，部分緩解PR，疾病穩(wěn)定SD，疾病進(jìn)展PD?？傆行?(完全緩解CR+部分緩解PR)/總病例數(shù)×100%。

生活質(zhì)量量表評(píng)分：QLQ-C30量表中所有問(wèn)題都由患者在獨(dú)立狀態(tài)或未受到其它因素影響的情況下完成的。內(nèi)容分為：軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情緒功能(EF)、認(rèn)知功能(CF)、社會(huì)功能(SF)、疲倦(FA)、惡心與嘔吐(NV)、疼痛(PA)、氣促(DY)、失眠(SL)、食欲下降(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經(jīng)濟(jì)困難(FI)，總體健康狀況(QL)。其中條目29、30分七個(gè)等級(jí),根據(jù)其回答選項(xiàng),計(jì)為1～7分。其余條目分成4個(gè)等級(jí): 從沒(méi)有、有一點(diǎn)、較多及很多,評(píng)分直接評(píng)1～4分。癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問(wèn)題越多(生活質(zhì)量越差) ，功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高，說(shuō)明功能狀況和生活質(zhì)量越好。為了能使各領(lǐng)域得分能相互比較,采用了極差化方法進(jìn)行線性變換,將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分( standard score, SS)。并按照下式計(jì)算(式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距):功能領(lǐng)域: SS=[1-(RS-1)/R]×100；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域:SS=[(RS-1)/R]×100，具體計(jì)算方法見(jiàn)孟瓊等[7]關(guān)于EORTCQLQ-C30癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定中文版評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果肺損傷評(píng)級(jí)比較治療前兩組Ⅱ-Ⅳ級(jí)放射性肺損傷患者比率比較:49%(22/45)vs 52%(27/51),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．137，P>0．05)；治療后兩組肺損傷評(píng)級(jí)均有降低，治療組患者Ⅱ-Ⅳ級(jí)比率13.3%(6/45)低于對(duì)照組37.3%(19/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.1，P<0．05)。

CT比較治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。治療組有效率高于對(duì)照組(χ2=5.06，P<0．05)。

表1　　治療后CT療效評(píng)定

治療后生活質(zhì)量比較治療組氣促、失眠、疲倦、食欲下降評(píng)分低于對(duì)照組；軀體功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分治療組高于對(duì)照組(P<0．05)，見(jiàn)表2。

表2　治療后兩組生活質(zhì)量量表評(píng)分比較(分)

討論急性放射性肺損傷臨床中以激素治療為主。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于重度肺損傷，糖皮質(zhì)激素的維持使用時(shí)間應(yīng)在2個(gè)月以上，治療周期長(zhǎng)而易引起免疫力低下合并感染[8]。放射性肺損傷系腫瘤患者胸部放療后次生疾病,聯(lián)合中藥治療可以增強(qiáng)免疫，扶助正氣，降低和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，相比激素治療更具標(biāo)本兼顧之功[9]。本次研究著眼于中重度咳嗽癥狀療效觀察，兩組在治療后RTOG評(píng)級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者比率比較，治療組低于對(duì)照組(13.3% vs 37.3%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合CT評(píng)價(jià)治療組總有效率高于對(duì)照組(95.6% vs.80.4%)，考慮加用益氣養(yǎng)陰中藥治療可以明顯減輕患者咳嗽癥狀，提高中重度放射性肺損傷治療有效率。

臨床中放射性肺損傷多見(jiàn)咳嗽，氣短，乏力，食欲下降等相關(guān)證候群。根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，相較正常組織細(xì)胞，其代謝快，耗氧明顯增加，易使患者消耗過(guò)多，氣虛陰傷，故正虛為本。射線乃特殊毒邪,易損傷人體之氣血陰陽(yáng)，邪實(shí)為標(biāo)。肺臟受損，津液失于布散，其他臟腑失其濡養(yǎng)，常伴不思飲食，納少口干，自汗神倦。心竅失養(yǎng)，則煩躁失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。本次研究中選方以黨參、白術(shù)、生苡仁、麥芽(炒)健脾補(bǔ)氣，扶正固本。五味子、麥冬、沙參滋肺陰，同時(shí)選用大量山藥滋補(bǔ)肺脾之陰。脾為氣血生化之源，肺燥津傷，著眼于補(bǔ)肺脾之氣，較單純潤(rùn)肺生津，更助力生津之源，并有益于津液運(yùn)化，能消滋膩之弊。佐以炙紫菀、杏仁、川貝，止咳平喘化痰，標(biāo)本兼顧，有效改善患者咳嗽癥狀，亦改善患者氣短，納少，疲乏癥狀。

中重度放射性肺損傷，患者主訴多，癥狀重而生活質(zhì)量明顯降低。我們觀察到，中重度放射性肺損傷的發(fā)生，增加患者生理-心理痛苦，影響患者對(duì)治療的依從性。我們引入生活質(zhì)量QLQ-C30量表評(píng)價(jià)，因其具有一系列具體而詳細(xì)的疾病相關(guān)癥狀及治療相關(guān)癥狀描述條目，更適用于客觀觀察患者的主觀癥狀，客觀評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。本次研究顯示，治療組主訴癥狀氣促(氣短，呼吸困難)及伴發(fā)癥狀失眠，食欲，疲倦緩解優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軀體功能評(píng)分，總體健康狀況高于對(duì)照組。說(shuō)明與對(duì)照組相比較，加用中藥可以改善急性放射性肺損傷患者相關(guān)軀體癥狀。

本次研究中用益氣養(yǎng)陰中藥治療急性放射性肺損傷，通過(guò)RTOG肺炎評(píng)級(jí)，結(jié)合CT客觀評(píng)價(jià)，使用QLQ30生活質(zhì)量問(wèn)卷，結(jié)果提示益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型急性放射性肺損傷具有肯定療效，可明顯改善患者氣短，食欲下降，疲倦及失眠癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

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(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

R256.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.009

*陜西省中醫(yī)藥管理局基金支持項(xiàng)目(1C02)

△西安市精神衛(wèi)生中心(西安710061)

主題詞 肺損傷/中西醫(yī)結(jié)合療法@益氣養(yǎng)陰法生活質(zhì)量