江蘇省南京市浦口醫(yī)院（210031）劉粉紅

重癥顱腦外傷患者通常肺部感染發(fā)病率較高，而這也是導(dǎo)致重癥顱腦外傷患者死亡的主要原因[1]。對于重癥顱腦損傷送入ICU的患者大多需要人工氣道支持，包括氣管插管、氣管切開及呼吸機使用，加上大劑量使用激素及脫水劑，大劑量使用廣譜抗菌素，極易并發(fā)醫(yī)院感染，尤其是肺部感染。本研究收集重癥顱腦外傷患者肺部感染病例25例臨床資料，對其作進一步的臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥顱腦外傷發(fā)生肺部感染患者25例，男18例，女7例，年齡35～75歲，平均年齡65.5歲，全組發(fā)病時間1～6 h，平均（2.5±1.3）h。全組患者均符合重癥顱腦外傷肺部感染診斷標準：①白細胞濃度在10×109/L 以上；②氣管分泌物中存在新的病原體；③患者發(fā)生肺實體征或是濕性啰音等臨床表現(xiàn)；④接受呼吸機治療48 h 后發(fā)生肺部病變；⑤胸部X線檢查證實為肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征指標進行連續(xù)監(jiān)測，了解患者心臟搏動和心電起搏情況，及時清理患者呼吸系統(tǒng)內(nèi)血污和分泌物，對于出現(xiàn)意識障礙癥狀的患者，因其吞咽和咳嗽反射功能基本喪失，護理人員需及時清除其呼吸道內(nèi)的嘔吐物、腦脊髓、血液和分泌物，避免其發(fā)生誤吸現(xiàn)象。若患者發(fā)生腦水腫癥狀，可在15～30min 內(nèi)快速滴注20%甘露醇250 mL，每天給藥2～4次，若患者給藥10～20min內(nèi)顱內(nèi)壓力開始降低，則持續(xù)用藥4～6h。全組發(fā)生肺部感染患者均使用抗生素治療，根據(jù)患者致病菌類型，選擇相應(yīng)的抗生素進行感染預(yù)防治療，抗生素使用率100%。

1.2.2 病菌調(diào)查 通過纖支鏡獲取呼吸道分泌物，通過人工氣道獲取痰液標本，并將分泌物和標本保存在無菌容器內(nèi)。住院期間每周留取1次痰培養(yǎng)標本，留取3次痰培養(yǎng)標本，采用無菌技術(shù)用痰液收集器由氣管插管或氣管切開處留取深部痰液，送檢并進行藥敏試驗，對結(jié)果逐一登記，并進行有關(guān)因素的分析。

2 結(jié)果

全組25例重癥顱腦外傷發(fā)生肺部感染患者中共分離出47株致病菌。其中，3株真菌，約占6.38%；18株革蘭氏陰性菌（金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌），約占38.3%；26株革蘭氏陽性菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞肝菌），約占55.32%。具體見附表。

3 討論

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，患者受傷后大多有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙。由于顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，進而誘發(fā)腦損傷、顱骨骨折、頭部軟組織損傷等臨床表現(xiàn)，且重癥顱腦外傷患者通常病情較為嚴重[2]。對于大部分的重癥顱腦外傷患者而言，需要進行侵襲操作，即氣管插管治療，以及氣管切開治療，因此也增加了肺部感染的發(fā)生率。本研究中，25例患者病情均較為嚴重，處于昏迷狀態(tài)，反射減弱或消失，易發(fā)生誤吸且不易排出，加之患者經(jīng)反復(fù)吸痰，且大部分都有行氣管插管或氣管切開，無自主呼吸還須呼吸機輔助呼吸，使呼吸道黏膜損傷，屏障功能破壞，加上重癥病人大量應(yīng)用脫水劑，激素等使機體免疫功能降低，這些因素均是導(dǎo)致重癥顱腦外傷病人易發(fā)生肺部感染的主要病因。此外，本研究病菌調(diào)查結(jié)果顯示以肺部感染的革蘭氏陽性菌為主（55.32%）。其中，銅綠假單胞菌占第一位(17.02%)，其次是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。革蘭氏陰性球菌以金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見，真菌以白色念球菌多見。致病菌多有一定的耐藥性，這與大量使用廣譜抗生素有關(guān)，選擇敏感的抗生素是治療療效的關(guān)鍵，在治療中進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗動態(tài)監(jiān)測，以保證治療的成功率。本組資料顯示，顱腦損傷患者使用抗生素達100%?？股氐膹V泛不合理使用是發(fā)生二重感染及耐藥菌株產(chǎn)生的重癥因素，故只有合理使用抗生素才能有效預(yù)防和治療肺部感染。因此，對于重癥顱腦外傷合并肺部感染需根據(jù)患者致病菌類型，選擇相應(yīng)合理的的抗生素進行感染預(yù)防治療。

附表 25例重癥顱腦外傷發(fā)生肺部感染致病菌統(tǒng)計結(jié)果