北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）王大捷 楊國康 李建強(qiáng) 冉德森

對我院自2013年3月～2015年5月期間32例高血壓腦出血破入腦室患者，應(yīng)用單骨孔雙軟通道治療方法，結(jié)果顯示血腫清除滿意，有效降低繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，預(yù)后改善。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 患者32例，男19例，女13例；年齡38～76歲，平均65歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚鸩〖斌E，均伴有頭痛頭暈，大部分患者伴有惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)不同程度的意識障礙，GCS評分在6～12分之間；全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體運(yùn)動障礙。頭CT提示腦出血位于幕上，其中殼核28例，丘腦4例，平均出血量為42ml，同時繼發(fā)腦室出血，病情分級在Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT確定腦內(nèi)血腫范圍(如血腫較小,可應(yīng)用mark確定)，于冠狀縫前2cm，中線病灶側(cè)旁開2cm標(biāo)記鉆孔點(diǎn)，并標(biāo)記此點(diǎn)至血腫區(qū)的穿刺線，局麻加強(qiáng)化下于鉆孔點(diǎn)取切口2cm，牽開頭皮，顱骨鉆孔，切開硬膜，完善止血，選F12～F16帶導(dǎo)絲硅膠顱內(nèi)引流管(我院使用百多安顱內(nèi)引流管)沿血腫穿刺線緩慢穿刺至血腫區(qū)，拔出導(dǎo)絲，分次緩慢變換引流管位置抽吸陳舊血，一般為血腫量的20%～30%，對于殘存血腫不要過分抽吸，以防出血，待受壓側(cè)腦室回復(fù)，選F10～F12帶導(dǎo)絲硅膠顱內(nèi)引流管以雙耳道連線為準(zhǔn)，偏向內(nèi)側(cè)行側(cè)腦室穿刺，深度約4～6cm，拔出導(dǎo)針，可見血性腦脊液流出，調(diào)高腦室引流管引流，待目測顱內(nèi)壓基本正常后夾管，接引流袋，固定兩根引流管，縫合切口。術(shù)后引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝引流，2小時后開始液化，血腫區(qū)引流管注入5萬U尿激酶+2～5ml生理鹽水，側(cè)腦室引流管注入2萬尿激酶+2～5ml生理鹽水，夾管2～4小時后開放引流，2次/天，間斷復(fù)查頭CT，如血腫清除70%以上可拔除血腫引流管，側(cè)腦室引流管需腦脊液基本清亮，夾管24小時無顱壓增高情況下，予以拔除。見附圖。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后3人死亡，死亡率9.4%，死亡原因：一例為再出血，兩例死于多器官功能衰竭。29人存活，術(shù)后隨訪半年，按ADL分級法確定存活患者中，I級9人；II級15人；III級4人；IV級1人。均無獲得性腦積水發(fā)生。

3 討論

附圖 手術(shù)示意圖

高血壓腦出血繼發(fā)腦室內(nèi)出血，是指室管膜下區(qū)1.5cm以外的腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室[1]。其危害除原發(fā)腦內(nèi)血腫造成的占位及對腦組織的毒性作用外，還可造成腦室系統(tǒng)的梗阻、腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，如治療不及時可引起患者死亡。手術(shù)治療原則：①盡快解除腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，減少血腫相關(guān)性損害；②盡快減少腦室內(nèi)積血，防止或解除腦室鑄型，打通腦脊液循環(huán)。我院采取單骨孔雙軟通道穿刺治療方法有效解決這兩方面問題，其優(yōu)點(diǎn)分述如下：①本術(shù)式采用局麻，使用單一切口，單一骨孔入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單化，縮短手術(shù)時間，降低感染幾率。②血腫多呈腎形，額部穿刺可沿血腫長軸進(jìn)入，利于血腫清除及調(diào)整引流管。③側(cè)腦室引流可立即緩解梗阻性腦積水，并排除血腫的液體部分和縮小原發(fā)血腫體積。還可進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，有效了解病情變化，指導(dǎo)臨床治療。④本術(shù)式應(yīng)用軟通道技術(shù)，引流管為軟性硅膠管，前端為圓鈍頭，對腦組織損傷極小。⑤本術(shù)式采用顱骨鉆孔，可直視腦組織下置管，較錐顱置管安全。⑥本術(shù)式僅取額部小切口，如顱內(nèi)出血增多或嚴(yán)重腦水腫需開顱手術(shù)，不影響切口的設(shè)計，為進(jìn)一步治療留有余地。⑦手術(shù)操作簡單，費(fèi)用低，適合基層醫(yī)院開展。

綜上所述，應(yīng)用單骨孔雙軟通道治療高血壓腦出血破入腦室患者，達(dá)到了用最小的創(chuàng)傷解決血腫占位、毒性危害及降低腦積水風(fēng)險的目的，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率，減少死亡率及致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。