北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）王大捷 楊國康 李建強 冉德森

對我院自2013年3月～2015年5月期間32例高血壓腦出血破入腦室患者，應用單骨孔雙軟通道治療方法，結果顯示血腫清除滿意，有效降低繼發(fā)性腦積水的發(fā)生，預后改善。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 患者32例，男19例，女13例；年齡38～76歲，平均65歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚鸩〖斌E，均伴有頭痛頭暈，大部分患者伴有惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)不同程度的意識障礙，GCS評分在6～12分之間；全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體運動障礙。頭CT提示腦出血位于幕上，其中殼核28例，丘腦4例，平均出血量為42ml，同時繼發(fā)腦室出血，病情分級在Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 手術方法 根據(jù)頭顱CT確定腦內血腫范圍(如血腫較小,可應用mark確定)，于冠狀縫前2cm，中線病灶側旁開2cm標記鉆孔點，并標記此點至血腫區(qū)的穿刺線，局麻加強化下于鉆孔點取切口2cm，牽開頭皮，顱骨鉆孔，切開硬膜，完善止血，選F12～F16帶導絲硅膠顱內引流管(我院使用百多安顱內引流管)沿血腫穿刺線緩慢穿刺至血腫區(qū)，拔出導絲，分次緩慢變換引流管位置抽吸陳舊血，一般為血腫量的20%～30%，對于殘存血腫不要過分抽吸，以防出血，待受壓側腦室回復，選F10～F12帶導絲硅膠顱內引流管以雙耳道連線為準，偏向內側行側腦室穿刺，深度約4～6cm，拔出導針，可見血性腦脊液流出，調高腦室引流管引流，待目測顱內壓基本正常后夾管，接引流袋，固定兩根引流管，縫合切口。術后引流管開口需高出側腦室10～15㎝引流，2小時后開始液化，血腫區(qū)引流管注入5萬U尿激酶+2～5ml生理鹽水，側腦室引流管注入2萬尿激酶+2～5ml生理鹽水，夾管2～4小時后開放引流，2次/天，間斷復查頭CT，如血腫清除70%以上可拔除血腫引流管，側腦室引流管需腦脊液基本清亮，夾管24小時無顱壓增高情況下，予以拔除。見附圖。

2 結果

本組患者術后3人死亡，死亡率9.4%，死亡原因：一例為再出血，兩例死于多器官功能衰竭。29人存活，術后隨訪半年，按ADL分級法確定存活患者中，I級9人；II級15人；III級4人；IV級1人。均無獲得性腦積水發(fā)生。

3 討論

附圖 手術示意圖

高血壓腦出血繼發(fā)腦室內出血，是指室管膜下區(qū)1.5cm以外的腦實質出血破入腦室[1]。其危害除原發(fā)腦內血腫造成的占位及對腦組織的毒性作用外，還可造成腦室系統(tǒng)的梗阻、腦脊液循環(huán)障礙，進而引起腦積水導致顱內高壓，如治療不及時可引起患者死亡。手術治療原則：①盡快解除腦內血腫的占位效應，減少血腫相關性損害；②盡快減少腦室內積血，防止或解除腦室鑄型，打通腦脊液循環(huán)。我院采取單骨孔雙軟通道穿刺治療方法有效解決這兩方面問題，其優(yōu)點分述如下：①本術式采用局麻，使用單一切口，單一骨孔入路，手術創(chuàng)傷小，操作簡單化，縮短手術時間，降低感染幾率。②血腫多呈腎形，額部穿刺可沿血腫長軸進入，利于血腫清除及調整引流管。③側腦室引流可立即緩解梗阻性腦積水，并排除血腫的液體部分和縮小原發(fā)血腫體積。還可進行顱內壓監(jiān)測，有效了解病情變化，指導臨床治療。④本術式應用軟通道技術，引流管為軟性硅膠管，前端為圓鈍頭，對腦組織損傷極小。⑤本術式采用顱骨鉆孔，可直視腦組織下置管，較錐顱置管安全。⑥本術式僅取額部小切口，如顱內出血增多或嚴重腦水腫需開顱手術，不影響切口的設計，為進一步治療留有余地。⑦手術操作簡單，費用低，適合基層醫(yī)院開展。

綜上所述，應用單骨孔雙軟通道治療高血壓腦出血破入腦室患者，達到了用最小的創(chuàng)傷解決血腫占位、毒性危害及降低腦積水風險的目的，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率，減少死亡率及致殘率，改善患者的生活質量。