林豐蘭 陳桂銘 施婧瑤

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350001;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，福建 福州 350122)

臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本能力，是素質(zhì)教育的重要部分。加強(qiáng)實踐教學(xué)對于提高醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)，培養(yǎng)創(chuàng)新與實踐能力具有特殊意義。因此不斷豐富實踐教學(xué)方法，是提高醫(yī)學(xué)生臨床技能綜合能力的重要手段。反思性學(xué)習(xí)是學(xué)生在學(xué)習(xí)中不斷地對自我和學(xué)習(xí)活動本身進(jìn)行審視、分析、評價、反省、調(diào)控的過程[1]。美國護(hù)理學(xué)者 Boyd 等[2]于20世紀(jì)80年代提出反思性學(xué)習(xí)的概念及策略，國外許多研究表明，反思性學(xué)習(xí)可以改善臨床實踐過程的行為表現(xiàn)[3]，培養(yǎng)學(xué)生多種角度分析問題的能力[4]。目前反思法在國內(nèi)教學(xué)中的應(yīng)用也頗多，主要集中在教學(xué)的含義與特征、教學(xué)實踐、教學(xué)與教師專業(yè)發(fā)展、教學(xué)程序等研究方面[1]，但尚未發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用于臨床技能的教學(xué)中。為了進(jìn)一步提高我院本科醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)質(zhì)量，將反思性學(xué)習(xí)法應(yīng)用于教學(xué)中，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)將具體方法介紹如下。

一、對象與方法

1.對象

以2013年7月～2014年7月在我院實習(xí)的2009級各專業(yè)醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生為對象，納入學(xué)生共80人。進(jìn)行隨機(jī)分組，分為實驗組與對照組各40人。兩組學(xué)生的年齡、知識基礎(chǔ)、前期技能成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法

根據(jù)醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生的教學(xué)大綱，設(shè)立中西醫(yī)臨床技能考核內(nèi)容，兩組均將“胸部體格檢查”、“換藥術(shù)”、“簡易呼吸器的使用”作為操作考核項目，兩組操作考核評分表均參照福建中醫(yī)藥大學(xué)編寫的《中西醫(yī)臨床基本技能操作指南》及配套的技能操作視頻，且在臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核，授課教師一致，課時一致，教學(xué)設(shè)備一致。

對照組:按照傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學(xué)方法授課考核，教學(xué)程序為:操作示范－模擬練習(xí)－考核－教師歸納總結(jié)。

實驗組:在傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)的過程中加入反思學(xué)習(xí)法。具體實施如下:實驗組的學(xué)生在考核過程中，使用錄像機(jī)進(jìn)行全程錄制。操作考核結(jié)束后，由指導(dǎo)老師先進(jìn)行視頻備課，后組織學(xué)生組成反思小組進(jìn)行討論，討論中集體先觀看正確的操作視頻，后逐一觀看自己的實際操作錄像，尋找操作中存在的缺陷，并進(jìn)行原因分析，思考改進(jìn)的對策，寫成反思日記。最后，指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生的錄像與反思日記進(jìn)行逐個點(diǎn)評，補(bǔ)充學(xué)生未反思到的操作細(xì)節(jié)，并進(jìn)行組內(nèi)討論和歸納總結(jié)。

3.評價方法

(1)反思日記的反饋總結(jié)

收集學(xué)生的反思日記，分析并統(tǒng)計學(xué)生對自身技能操作細(xì)節(jié)的客觀分析。

(2)技能考核

學(xué)生實習(xí)結(jié)束前組織進(jìn)行統(tǒng)一技能考核，對實驗組和對照組的“胸部體格檢查”、“換藥術(shù)”、“簡易呼吸器的使用”三項技能成績，運(yùn)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行對比分析來觀察研究成效。

(3)問卷調(diào)查

設(shè)計教學(xué)效果評價調(diào)查問卷，問卷包括7項問題，每項問題均設(shè)有三個備選答案，分為效果顯著、效果一般、效果差。共發(fā)放40份，回收40份。具體調(diào)查結(jié)果見表2。

二、結(jié)果

1.反思日記反饋情況

共收集反思日記110篇，其中涉及學(xué)習(xí)方法總結(jié)的有14篇，占12.7%，涉及操作細(xì)節(jié)總結(jié)的有55篇，占50.0%，涉及個人態(tài)度總結(jié)的有54篇，占49.1%。①從學(xué)習(xí)方法的描述看，多數(shù)學(xué)生總結(jié)的學(xué)習(xí)方法為多看教學(xué)視頻，加強(qiáng)考前理論回顧，將教材所述操作步驟多加實踐等方面;②從操作細(xì)節(jié)的描述看，大部分學(xué)生可以詳細(xì)描述操作過程的錯漏之處，且反思到位和全面，也描述了實際操作中的感受，如緊張、不知所措等情緒體驗，總結(jié)了應(yīng)對措施，如深呼吸、努力回顧操作步驟等;③從個人態(tài)度的描述來看，多數(shù)學(xué)生表示操作失敗的主要原因在操作不熟練，平時復(fù)習(xí)不夠、練習(xí)很少，表示今后應(yīng)多動手練習(xí)，提高熟練度，以免操作時因緊張而失誤。從此統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，學(xué)生在反思中偏重于對操作細(xì)節(jié)的直觀回顧，以及分析導(dǎo)致失敗的客觀原因，還不大善于總結(jié)學(xué)習(xí)方法和改進(jìn)學(xué)習(xí)效果的措施。

2.實驗組與對照組三項技能成績比較(表1)

表1 實驗組與對照組三項技能成績比較(分，±s)

表1 實驗組與對照組三項技能成績比較(分，±s)

組別 換藥術(shù) 簡易呼吸器的使用 胸部體檢實驗組85.74 ±0.89 84.86 ±0.99 88.31 ±1.15對照組 80.30 ±1.31 83.55 ±1.21 81.73 ±1.59 P 0.022 0.809 0.002

據(jù)上表可知，經(jīng)過反思性學(xué)習(xí)后，實驗組的胸部體檢考核成績與對照組有顯著差異(P＜0.01)，換藥術(shù)的考核成績與對照組有差異(P＜0.05)，而簡易呼吸器的使用兩組考核成績無明顯差異(P＞0.05)。

3.學(xué)生對教學(xué)效果的評價

在實施反思性學(xué)習(xí)后，我們組織學(xué)生、指導(dǎo)老師分別召開座談會。將效果評價問卷分發(fā)實驗組學(xué)生，反饋情況詳見表2。

表2 學(xué)生自我評價(分，±s) N=40(%)

表2 學(xué)生自我評價(分，±s) N=40(%)

評價內(nèi)容 效果明顯 效果一般 效果差提高技能操作熟練度 33(82.5)6(15.0) 1(2.5)提高自學(xué)能力 38(95.0) 1(2.5) 0(0.0)鞏固、深化理論知識 35(87.5)5(12.5) 0(0.0)提高批判思維能力 39(97.5) 1(2.5) 0(0.0)提高發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力 32(80) 5(12.5) 3(7.5)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 36(90.0)4(10.0) 0(0.0)調(diào)動學(xué)習(xí)積極性 38(95.0) 2(5.0) 0(0.0)

三、討論

臨床技能是醫(yī)學(xué)生未來從事臨床工作必備的技術(shù)能力，是學(xué)生畢業(yè)后能夠盡快進(jìn)入醫(yī)生角色，做好臨床醫(yī)療工作的重要保證。應(yīng)用反思性教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生形成敏銳的反思意識和良好的反思習(xí)慣，通過教師在實踐中針對性的指導(dǎo)，使其在反思中不斷加強(qiáng)自身的臨床綜合素質(zhì)。因此在實踐中應(yīng)用反思性學(xué)習(xí)法，可成為臨床技能教學(xué)中切實可行的有效途徑。

1.反思性教學(xué)有利于學(xué)生能力的培養(yǎng)

(1)促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性的培養(yǎng)

長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式上，存在“重知識、輕批判;重接受，輕思考”的傾向，片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)的“統(tǒng)一性”和“規(guī)范性”。在指導(dǎo)學(xué)生過程中，更多采用的是“主動講解”，而不是引導(dǎo)學(xué)生自覺觀察、分析。這種“以教為主”的“單純的記憶式教學(xué)”方法，使學(xué)生被動學(xué)習(xí)，缺乏立足于臨床、主動思考和靈活運(yùn)用的能力[5]。反思法應(yīng)用于技能訓(xùn)練時，學(xué)生在通過規(guī)范的操作培訓(xùn)后，進(jìn)行對自己操作的回顧，以旁觀者身份主動尋找錯漏之處，從而抓住操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，指導(dǎo)老師再有針對性地啟發(fā)學(xué)生對共性問題進(jìn)行思考，總結(jié)常見錯誤，并講解強(qiáng)調(diào)和加深鞏固，將“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”。從反思日記中反映，學(xué)生樂意對自己的技能學(xué)習(xí)態(tài)度和方法進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，95%學(xué)生的自學(xué)能力得到顯著地提高，學(xué)習(xí)的積極性也得到了極大的調(diào)動。突顯了反思性教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)考核中所發(fā)揮的作用。

(2)有利于學(xué)生解決問題能力的培養(yǎng)

臨床技能是醫(yī)學(xué)生七種能力培養(yǎng)中的其中一種，是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科。傳統(tǒng)的技能教學(xué)把學(xué)生作為被動接受知識客觀主體，單純注重知識的傳授或技能的訓(xùn)練，忽視對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。授課后學(xué)生的操作能力提高，但在臨床工作中如何綜合運(yùn)用所學(xué)的技能，如何對病人的病情進(jìn)行觀察、分析和判斷，從而做出快速反應(yīng)和處理等方面的能力比較薄弱，因此，我們把反思性教學(xué)應(yīng)用于臨床技能的教學(xué)實踐，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的意識，注重啟發(fā)學(xué)生思考問題，尋找解決問題的能力，使得80%學(xué)生解決問題的能力得到較大的改善。這種以解決問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，讓學(xué)生能夠自覺進(jìn)行反思和比較所要掌握的知識點(diǎn)，進(jìn)行自我生成性學(xué)習(xí)。教師通過對教學(xué)過程的反思和總結(jié)，在發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在某些問題時，即可創(chuàng)新性地引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的探究，從而進(jìn)一步提高學(xué)生的實踐能力。

2.有助于指導(dǎo)老師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)過程

學(xué)生通過反觀自己的操作視頻，寫下反思日記，在日記中學(xué)生記錄自己技能操作過程的失誤以及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，同時也記錄自己的理解及改進(jìn)的辦法。實驗結(jié)果顯示:學(xué)生對操作失敗缺乏經(jīng)驗總結(jié)。大部分人停留在失敗的直接原因分析上，將原因歸結(jié)為操作次數(shù)少，理論掌握不夠充分，未能深入總結(jié)和計劃改進(jìn)的方案。通過反思日記，指導(dǎo)老師一方面可以有針對性地幫助學(xué)生總結(jié)正確的學(xué)習(xí)方法;另一方面，學(xué)生在操作過程中的內(nèi)心感受，指導(dǎo)老師可以通過反思日記的記錄反饋，體察在操作難點(diǎn)要點(diǎn)時學(xué)生的內(nèi)心體會，與學(xué)生進(jìn)行交流指導(dǎo)，在相互理解的基礎(chǔ)上，幫助學(xué)生克服情緒障礙，提升操作效果。

3.促進(jìn)教師教學(xué)水平的提高

在反思性學(xué)習(xí)模式中，指導(dǎo)教師既是學(xué)生反思?xì)w納的引導(dǎo)者，也是教學(xué)活動的反思者。教師可依據(jù)學(xué)生的操作行為和學(xué)習(xí)效果的反思，反觀自己的教學(xué)方法，對既往的教學(xué)實踐進(jìn)行批判性的反思，發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的疏漏和學(xué)生操作共病，在不斷的反思和改進(jìn)中使自己已有的教學(xué)經(jīng)驗被審視、被修正、被強(qiáng)化，從而不斷更新教學(xué)觀念、改善教學(xué)行為、提高教學(xué)水平。反思性教學(xué)對于教師與學(xué)生雙方，都有積極意義。

四、結(jié)語

近幾十年來國內(nèi)外研究者對反思性教學(xué)進(jìn)行了許多有益的探討，為反思性教學(xué)的可操作性、客觀化及驗證性提供有力手段[6]。我院在本科醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)考核中實施反思性教學(xué)法，收到較好的教學(xué)效果，但是還存在一些未解決的問題。如有些反思日記顯得繁瑣，需要學(xué)生投入較多的時間;教師對視頻的備課耗時較多;反思性教學(xué)評價方法需要進(jìn)一步完善等問題，這些問題還有待于進(jìn)一步探討與研究。

[1]陸曉華.反思學(xué)習(xí)法在?？谱o(hù)理實習(xí)生臨床實踐中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(1):16－18.

[2]Boyd EM，F(xiàn)ales AW.Reflective Learning:Key to learning fexperience[J].Journal of Humanistic Psychology，1999，23(2):99－117.

[3]Platzer H，Blake D，Ashford D.An evaluation of process and outcomes from learning through reflective practice groups on a postregistration nursing course[J].J Adv Nurs，2000，31(3):689－695.

[4]Walsh CM，Seldomridge LA.Critical thinking:Back to square two[J].Journal of Nursing Education，2006，45(6):212－219.

[5]王世英，等.缺陷情景反思學(xué)習(xí)在臨床護(hù)理技能教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(10):53－54.

[6]李歡，等.對國內(nèi)外反思性教學(xué)的綜述[J].教育視野，2011(35):40－41.