郭冬梅

（山東省菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 菏澤 274000）

原發(fā)性肝癌栓塞治療對肝功能的影響分析

郭冬梅

（山東省菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 菏澤 274000）

目的 研究肝動脈栓塞（TACE)治療原發(fā)性肝癌對肝功能的影響，并分析肝損害與碘化油含量的關(guān)系。方法 選取128例原發(fā)性肝癌患者給予肝動脈栓塞術(shù)治療，采集術(shù)前1 d和術(shù)后1周空腹靜脈血，分析肝功能變化與碘化油之間的關(guān)系。結(jié)果 大部分患者均有不同程度的肝功能損害，并和碘化油劑量有一定的關(guān)系。結(jié)論 TACE 術(shù)治療肝惡性腫瘤對肝功能有一定損傷。在行肝動脈栓塞術(shù)治療肝癌時要注意碘油用量，要重視術(shù)前術(shù)后肝功能損害。

肝動脈栓塞；肝癌；肝功能

原發(fā)性肝癌是我國常見的消化道腫瘤，發(fā)病早期，癥狀隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在中晚期才被發(fā)現(xiàn)，且出現(xiàn)巨大腫瘤，有些患者合并肝硬，無法行切除手術(shù)。目前，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞是治療中晚期原發(fā)性肝癌的首選治療方法之一。但該方法在縮小病灶殺死癌細(xì)胞的過程中，易損傷正常肝細(xì)胞，從而引起肝功能損傷[1]。我科自2009年8月至2014年10月，隨機(jī)選取行肝動脈注射超液化碘化油抗癌藥物混懸劑栓塞術(shù)（LP-TACE）治療的患者128例，從碘化油的用量和酶學(xué)的角度來分析介入栓塞術(shù)前后急性肝損害的變化。

1　材料與方法

1.1資料：原發(fā)性肝癌128例，均經(jīng)臨床癥狀、體征及B超、CT、DSA造影或病理活檢等綜合診斷，符合全國肝癌病理協(xié)作組制定的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除其他引起或加重肝損害的疾病。男86例，年齡34～81歲，平均57歲；女42例，年齡39～73歲，平均年齡55歲。以腫瘤直徑大小分為結(jié)節(jié)型（直徑3～5 cm）23例（18.0%），塊狀型（5～10 cm）69例（53.9%），巨塊型（>10 cm）36例。（28.1%）經(jīng)CT、DSA、彩超證實(shí)有A-V瘺者20例（15.6%），有門脈癌栓者32例（25%）。按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)：A級72例（56.3%）、B級56例（43.7%）、C級0例。所選病例治療前均無手術(shù)、放療或化療藥物使用史。

1.2方法：首先，行診斷性造影檢查肝癌的位置、大小以及血供情況等情況。采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，在DSA屏幕監(jiān)視下，借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選擇進(jìn)入肝左動脈或肝右動脈，在按近靶血管處，緩慢注入超液化碘化油和抗癌藥，兩種化療藥分別為碘化油和表阿霉素混懸劑80～100 mg，40～60 mg吡柔比星或20～30 mg羥基喜樹堿。栓塞至碘化油在腫瘤內(nèi)沉積濃密或血流緩慢，出現(xiàn)血管鑄型為止。本組患者碘油用量為3～30 mL。術(shù)后，加壓包扎傷口，24 h后觀察病情。

1.3評估方法：所有患者均于術(shù)前、術(shù)后使用還原型谷胱甘肽、甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等保肝藥物，術(shù)前1 d、術(shù)后1周分別查肝功能、血漿凝血酶原時間（PT)、血漿激活部分凝血活酶時間（APTT)、B超或CT，綜合評價肝功能，將所有患者使用碘化油劑量分為<10 mL、11～15 mL、16～20 mL、>20 mL四組。其中根據(jù)腫瘤直徑分為結(jié)節(jié)型、塊狀型、巨塊型。見表1。

表1　碘化油用量與栓塞腫瘤大小的關(guān)系

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1ALT測定結(jié)果：以ALT<46 U/L為正常值。術(shù)前ALT平均值為（58.5 ±4.5）U/L，術(shù)后平均值為（267.4±31.1）U/L，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性差異，P<0.05。

2.2GGT測定結(jié)果：以GGT<58 U/L為正常值。術(shù)前GGT平均值為（74.8± 27.5）U/L，術(shù)后平均值為（90.2±31.3）U/L，二者比較P>0.05，無明顯差異。

2.3ALP測定結(jié)果：以ALP<140 U/L為正常值。術(shù)前平均值為（142.5±21.5）U/L，術(shù)后平均值為（189.8±27.6）U/L，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無明顯差異，P>0.05。

2.4碘化油用量和肝損害之間的關(guān)系：見表2，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，前兩組之間，后兩組之間互相比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。碘化油用量>15 mL與≤15 mL比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5術(shù)前與術(shù)后肝功能分級比較：術(shù)前肝功能A級72例（56.3%），B級56例（43.7%），C級0例；術(shù)后肝功能A級60例（46.9%）、B級64例（50%），C級4例（3.1%）。二者比較無顯著差異（P＞0.05）。

表2　碘化油用量與肝損害的關(guān)系

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況：全部患者無l例嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者有惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱等術(shù)后綜合征，對癥治療后，3～10 d癥狀基本消失。

3　討 論

肝動脈是原發(fā)性肝癌的主要血供動脈，一旦肝動脈栓塞，腫瘤的供血可直接阻斷或顯著減少，從而導(dǎo)致腫瘤縮小及壞死，但肝臟正常組織不會因肝動脈栓塞而供血受到嚴(yán)重影響[3]。因此，以肝癌血供為理論基礎(chǔ)是治療原發(fā)性肝癌的重要舉措，經(jīng)腫瘤供血動脈直接給藥栓塞，了確切效果[4]。肝動脈栓塞治療的療效除了與腫瘤血管栓塞的徹底性和化療藥物有關(guān)外，還與其耐受程度和肝功能的恢復(fù)程度有關(guān)。

碘油化療栓塞被認(rèn)為是肝癌栓塞化療的標(biāo)準(zhǔn)方法，是理想的栓塞劑，但大劑量碘油栓塞容易造成肝功能損害，有學(xué)者認(rèn)為碘化油的用量不宜超過20 mL，否則易造成肝功能損害[5]。有文獻(xiàn)提出，碘化油的用量和腫瘤的最大橫徑相＜1.5倍時，肝功能損害輕，而＞1.5倍時，肝損明顯，累積生存率下降，而更大劑量時會引起肝實(shí)質(zhì)損害，影響到瘤體周圍正常肝組織[6]。本組資料選用血清ALT、GGT、AKP作為觀察術(shù)前術(shù)后肝損情況的指標(biāo)，結(jié)果顯示，碘化油栓塞劑量與腫瘤大小相一致，碘化油用量5～30 mL，36例與腫瘤直徑之比＞1.5倍，其余均＜1.5倍，發(fā)現(xiàn)肝損加重44例，與碘化油用量有一定相關(guān)性，這與其血供有一定關(guān)系。對于多血供腫瘤患者，碘化油用量＞15 mL，透視下，見碘油沉積濃密、分布均勻即停止，對于少血管腫瘤患者，碘化油用量＜10 mL，見碘油沉積濃密前即見血流緩慢、血管鑄型，本組資料顯示碘油用量>15 mL者與≤15 mL者之間存在明顯差異變化，但實(shí)際操作中一定要注意血供的關(guān)系，當(dāng)血供少或由于肝硬化等原因致血管纖細(xì)時，不能強(qiáng)行注入碘油至理論上的沉積濃密。

文獻(xiàn)報道，TACE 引起肝功能損害與很多因素有關(guān)，如化療方案的選擇、碘化油的使用量、栓塞劑的種類、患者膽道手術(shù)史等[7]。筆者認(rèn)為，肝動脈栓塞術(shù)造成的肝損包括腫瘤細(xì)胞和瘤周正常肝組織，如何最大程度的減少該方法對正常肝組織的損傷，降低肝功能衰竭發(fā)生率，優(yōu)待深入研究。

肝癌術(shù)后3年時間內(nèi)，新病灶發(fā)生率為50%以上，因此，肝癌的栓塞治療需多次重復(fù)，如何最大限度的降低肝損，成為治療肝癌的重要挑戰(zhàn)。隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，超選擇性插管、肝段、亞段栓塞治療已被臨床應(yīng)用，但病例的選擇，栓塞劑用量及化療藥物配比差異較大。我們建議：①術(shù)前應(yīng)結(jié)合肝功能分級對肝功充分評估，主要選擇A級或B級病例。②盡量用微粒直徑小的碘油，對肝損相對較小[8]。③插管必須超選擇到達(dá)腫瘤的供血動脈，結(jié)合腫瘤大小、位置、血供、肝功代償能力及年齡酌情注入碘油，對多血供腫瘤，碘化油用量需要慎重，不超過30 mL。嚴(yán)格控制注射速度及栓塞量，避免對肝功能造成損害[9]。④術(shù)后積極保肝支持治療，使肝功損害降到最低水平。

[1] 包長斌,劉明濤,蔣林,等.肝動脈化療栓塞術(shù)治療中晚期原發(fā)性肝癌的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41（32):3424-3425.

[2] 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2001,9（6):324.

[3] 吳沛宏,黃金花,羅鵬飛,等.腫瘤介入診療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社, 2005:671.

[4] 苑天文.腸系膜上動脈與肝動脈雙重血供的原發(fā)性肝癌的介入治療[J].中國藥物與臨床,2013,13（4):505-507.

[5] 李鱗蓀.臨床介入學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1994.

[6] 徐振瑞,夏炳濤,丁晶.大劑量碘化油栓塞在原發(fā)性肝癌介入治療中的臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,31（4):58-60.

[7] Chung JW,Park JH,Han JK,et a1.Hepatic tumors: predisposing factors for complication of transcather oily chemoembolization[J]. Radiology,1996,198（1):33-40.

[8] 陳晨,賈科峰,于長路.大劑量碘油治療原發(fā)性巨塊型肝癌的療效分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,20（8):449-451.

[9] 韋樹長.載藥微球聯(lián)合碘油栓塞肝動脈治療肝癌的臨床價值[C].全國醫(yī)學(xué)影像（青島)學(xué)術(shù)交流會,2009.

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