唐成洋范紅卿徐炳漢*

（1 無錫市惠山區(qū)藕塘衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214153；2 中國人民解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214044）

腰椎管狹窄癥32例患者的康復(fù)治療

唐成洋1范紅卿1徐炳漢2*

（1 無錫市惠山區(qū)藕塘衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214153；2 中國人民解放軍第101醫(yī)院，江蘇 無錫 214044）

目的 探討骶管注射配合整脊手法對腰椎間盤突出癥并發(fā)椎管狹窄患者的療效。方法 將32例腰椎間盤突出癥并發(fā)椎管狹窄癥患者隨機分為骶管注射整脊手法治療組16例和應(yīng)用腰椎牽引、超短波及中頻電療、中藥外敷的常規(guī)治療組16例，療程6～8周，治療前及治療后1周、2周及療程結(jié)束后進行癥狀和日常生活能力等評估。結(jié)果 骶管注射整脊治療組止痛效果明顯，癥狀改善快，療效顯著，優(yōu)良率占87.5%，治療天數(shù)明顯短于常規(guī)治療組。結(jié)論 應(yīng)用骶管注射配合整脊手法對腰椎間盤突出癥并發(fā)椎管狹窄癥的患者進行康復(fù)治療比單純應(yīng)用牽引、超短波、中頻電療和中藥外敷的療效要好。

腰椎間盤；椎管狹窄；注射；骶管；手法復(fù)位；物理療法

慢性腰腿痛患者，經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出，并有椎管狹窄癥的患者32例，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采取骶管注射配合整脊手法治療，取得較好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：腰椎間盤突出并發(fā)腰椎管狹窄32例：男17例，女15例，年齡36～83歲，平均55.19歲。病程最短3個月，最長近30年，經(jīng)CT或MRI檢查L4～5或L5～S1突出者16例；L4～5、L5～S1雙突出者13例；L3～4、L4～5、L5～S1三間隙突出者3例；伴黃韌帶肥厚者15例；伴小關(guān)節(jié)肥厚側(cè)隱窩狹窄者3例；腰椎間盤突出癥手術(shù)后并發(fā)椎管狹窄6例。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，導(dǎo)致腰部后弓或側(cè)彎，腰肌痙攣、腰部僵硬，翻身及起床困難，仰臥時患肢屈髖屈膝，不能完全伸直?；贾蓖忍Ц卟煌潭仁芟?，嚴(yán)重者＞30°即陽性，患肢跟腿反射遲鈍或消失，拇趾背伸力下降?；贾屑埩Ω淖兓虿煌潭燃∥s，有的甚至要拄拐行走，而且僅行數(shù)十米即需坐、臥或下蹲休息，晚間常因腰腿部不適而影響入睡。將32例隨機分為常規(guī)治療組（常規(guī)組）和骶管注射整脊治療組（治療組），每組16例。

1.2治療方法。常規(guī)組：治療方法包括臥硬板床、腰椎牽引、超短波及中頻電療、中藥外敷加紅外線照射。腰椎牽引采用仰臥位，電腦控制電動牽引床，自20 kg始逐漸小幅度加量至能耐受為度，間隙牽引，每次20 min，每天1次，10次為一療程。休息2 d，再視情而定。超短波應(yīng)用微熱量，腰腹部對置或腰臀部并置，每次20 min。中頻電療根據(jù)腰部病灶部位和患肢壓痛敏感點或麻痛部位進行治療，選擇相應(yīng)處方，輸出劑量以耐受量為度。外敷中藥系自擬“舒筋活血散”（組成：木瓜、梔子、生大黃、血竭、地蟞蟲、制乳沒、細(xì)辛、川草烏、生南星、蘇木、紅花、赤芍、雞血藤、威靈仙、骨碎補、肉桂等）用醋或蜂蜜調(diào)成藥餅，敷于腰骶部痛處，再用TDP燈照射，每次30～40 min，每天1次。骶管注射整脊治療：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予骶管注射及整脊手法治療。患者治療前，須經(jīng)有關(guān)檢查后確定無糖尿病、出血性疾病、藥物過敏史、無嚴(yán)重心腦血管疾病、無腫瘤病史和骨質(zhì)疏松癥、腰骶部皮膚完好無感染病灶等禁忌證，即可給予骶管注射治療，每周1次，連續(xù)2～3次，注射次日開始整脊手法治療。部位為骶管裂孔（相當(dāng)于腰俞穴），藥液處方為醋酸曲安奈德注射液1 mL（10 mg）；2%利多卡因注射液5 mL.；地塞米松注射液5 mg；維生素B6注射液100 mg；維生素B12注射液0.5 mg；丁胺卡那霉素注射液0.2 g；加0.9%氯化鈉注射液至20 mL，確定好穿刺點后作好標(biāo)記，按常規(guī)嚴(yán)格消毒后進行注射，穿刺針可用3 cm長之肌注針，穿刺方向與骶管弧度一致，穿過骶恥韌帶即無明顯阻力，回抽無血液及腦脊液后方可緩緩?fù)谱?。注入時應(yīng)無明顯阻力，隨時詢問患者反應(yīng)，如無不適可稍微加快推注速度，以期藥液擴散到腰3～4神經(jīng)根的水平，起到擴大疏松粘連范圍的作用。多數(shù)患者當(dāng)即有癥狀緩解的感覺。注射時可取俯臥位，注射完畢改為患側(cè)臥位，以利于藥液更好地對患處發(fā)揮作用。此后必須繼續(xù)臥床休息1 h，觀察病情，并可對患肢作直腿抬高手法，松解神經(jīng)根的粘連和壓迫，待患肢完全消除了麻醉作用導(dǎo)致的肌無力后方可起床活動，次日開始整脊手法治療。

整脊手法：患者取俯臥位，先對腰部作滾、推、點、揉等手法松懈腰背肌和韌帶的痙攣和攣縮。一助手對患者雙足踝部進行持續(xù)牽引，患者雙上肢固定于床頭以作對抗，術(shù)者雙手相疊按壓在患者后弓之腰部進行有節(jié)奏的振顫，使之逐漸恢復(fù)腰部的生理弧度。待腰肌痙攣緩解后再進行腰部的后扳和側(cè)臥位左、右斜扳手法。斜扳時有時會出現(xiàn)彈響聲，提示腰椎小關(guān)節(jié)微細(xì)的錯位得到糾正，再囑患者取仰臥位，進行患肢直腿抬高的牽伸手法：先緩慢上抬，待患肢出現(xiàn)放射痛時維持該抬高度，待患者痛覺緩解時，迅速上抬20°～30°，反復(fù)2～3次，以患者能耐受為度，達(dá)到松解神經(jīng)根的粘連和壓迫的作用，隨時對患肢加用放松推拿手法，消除或緩解整脊手法引起的疼痛癥狀。

表1　治療組與常規(guī)組療效及治療時間（）

表1　治療組與常規(guī)組療效及治療時間（）

組別　總例數(shù)　　優(yōu)　　良　　可　　差　　平均治療時間（d）例數(shù)　　比率（%）　　例數(shù)　　比率（%）　　例數(shù)　　比率（%）　　例數(shù)　　比率（%）治療組　16　8　50　6　37.5　2　12.5　0　0　31.2±3.4常規(guī)組　16　6　37.5　4　25　5　31.5　1　6.25　43.8±5.5

1.3療效評定：參照1993年衛(wèi)生部制定的《臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)自擬。優(yōu)：疼痛消失，腰部恢復(fù)生理弧度，活動功能無障礙，直腿抬高試驗80°陰性，步行1000 m以上不出現(xiàn)腰腿痛癥狀，恢復(fù)正常工作和生活；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有疼痛，直腿抬高60°陰性，行走500 m以上偶有腰腿部癥狀，能從事輕工作和家務(wù)勞動；可：癥狀和體征有一定程度減輕，直腿抬高度有一定改善，夜間可安靜入睡，生活基本自理，但仍不能參加工作；差：臨床癥狀和體征無明顯改善，腰部后弓或側(cè)彎仍存在，活動受限，夜間因腰腿不適而不能入睡，步行數(shù)十米即要坐臥休息，甚至要拄拐行走，日常生活需別人照料。

2　結(jié) 果

腰椎間盤突出癥并發(fā)椎管狹窄32例經(jīng)常規(guī)治療和骶管注射并整脊治療，每組16例。在治療前及治療后1周、2周及療程結(jié)束前對癥狀體征進行評估，結(jié)果顯示常規(guī)組優(yōu)良率為62.5%，有1例療效差，建議手術(shù)治療，骶管注射并整脊治療（治療組）優(yōu)良率為87.5%，治療組第1周疼痛已明顯減輕，常規(guī)組第2周后癥狀體征方顯改善，平均治療天數(shù)：治療組平均（31.2±3.4）d，常規(guī)組平均（43.8±5.5）d，治療組平均治療時間明顯比常規(guī)組短（表1）。

3　討 論

腰椎管狹窄癥的診斷因為有CT和MRI的檢查，相對比較容易確診，從癥狀和體征來判斷，患者除了有腰椎間盤突出癥的癥狀體征外，具有特征性的表現(xiàn)就是神經(jīng)源性間歇性跛行，癥狀多而陽性體征相對較少，腰椎間盤突出可單發(fā)，亦可多節(jié)段病變壓迫和刺激相應(yīng)神經(jīng)根，造成神經(jīng)根充血、水腫、炎性反應(yīng)和缺血，當(dāng)行走時增加了對血液供應(yīng)的需求，腰椎前凸使椎管狹窄加重，椎靜脈叢瘀血，加重了神經(jīng)根的充血程度，影響血循環(huán)和氧含量，出現(xiàn)疼痛加重，肢體麻木和乏力癥狀。當(dāng)患者取蹲位或屈髖屈膝位，椎靜脈回流暢通，馬尾和神經(jīng)根血供改善，癥狀得以緩解，此類患者行走數(shù)十米即可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)，而騎自行車時卻不會出現(xiàn)腰腿痛癥狀的加重。有文獻認(rèn)為腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是不同的疾病，處理原則也不盡相同，筆者認(rèn)為腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是腰椎及腰椎間盤組織慢性積累性損傷和退變的不同階段，治療的基本原則是相同的，腰椎間盤突出是造成腰椎管狹窄的主要病理基礎(chǔ)，及時地對腰椎間盤突出癥患者進行康復(fù)治療是防止腰椎管狹窄癥發(fā)生的關(guān)鍵。本組有6例系腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)腰椎管狹窄癥，有1例二次手術(shù)仍無濟于事，為此應(yīng)首選非手術(shù)療法作為主要治療方法，即使是腰椎間盤突出癥手術(shù)患者早期亦應(yīng)進行康復(fù)治療，其可促進局部血腫和組織滲出物的吸收，減少結(jié)締組織的瘢痕形成，防止神經(jīng)根的粘連，恢復(fù)腰椎關(guān)節(jié)肌肉的協(xié)調(diào)平衡。

骶管注射及整脊手法治療能較快改善癥狀和阻斷椎管狹窄癥病理進程的發(fā)展。腰椎管狹窄引起的相應(yīng)神經(jīng)根壓迫和刺激癥狀及體征多數(shù)不劇烈，少數(shù)出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根刺激征可能與椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥或椎間盤部位的化學(xué)性刺激有關(guān)。許多研究表明［1］，下肢痛與炎性刺激有關(guān)，炎性反應(yīng)釋放緩激肽、組織胺、前列腺E1和E2，白三烯等炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)具有強烈的致痛和刺激作用。因此，及時消除非特異性炎癥，解除神經(jīng)根炎性水腫才能從病因方面解除根性疼痛。在骶管注射的配制液中，酸酸曲安奈德混懸液和地塞米松有抗炎消腫作用，抑制成纖維細(xì)胞增生和組織粘連；地塞米松作用迅速，曲安奈德混懸液持續(xù)緩慢吸收，作用時間維持較長，為此可1周注射1次，曲安奈德僅用10 mg，并和其他藥液混和稀釋注射后彌散范圍較廣，吸收充分，不易造成藥物顆粒沉積對局部造成刺激現(xiàn)象；維生素B6別名為抗神經(jīng)炎維生素，其和B12可營養(yǎng)神經(jīng)，加快植物神經(jīng)的修復(fù)，后者還對交感神經(jīng)有麻醉性阻滯作用，使痙攣的血管擴張，改善局部血循環(huán)，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)［2］。骶管注射比硬膜外注射更安全，不易損傷硬脊膜，對患者生理功能干擾小，骶管注射液中加入丁胺卡那霉素為抗細(xì)菌感染預(yù)防性用藥，因為注射點緊靠肛門和會陰，局部軟組織少，臥床和坐位極易摩擦損傷，患者中又屬中老年居多，免疫功能相對較差，除嚴(yán)格無菌操作外，小劑量應(yīng)用抗生素更安全。

整脊手法我們采用俯臥位雙下肢持續(xù)牽引下腰部后伸震顫法，使腰肌痙攣得以解除，突出髓核張力減低，逐步糾正腰部的后弓和側(cè)彎，腰肌痙攣解除后再作側(cè)臥位左、右斜扳手法，調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂，相對擴大神經(jīng)根管和椎間孔、牽伸黃韌帶，松解腰椎間盤突出物與神經(jīng)根的壓迫和粘連，改善局部組織血液循環(huán)，加快局部致痛特質(zhì)的排出，從而達(dá)到消炎止痛的目的，恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)平衡，從而使療效得到鞏固，實踐證明骶管注射并整脊手法治療組比常規(guī)組見效更快，療效更好。

常規(guī)組采用腰椎牽引對腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥患者可以緩解肌肉痙攣，使椎間隙增寬，腰部肌肉及韌帶拉長，小關(guān)節(jié)間隙和椎間孔增大；增加椎管及椎間孔的容積，糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂。牽引使椎間盤內(nèi)壓明顯下降，使新鮮突出物變小，后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物向腹側(cè)還納或變形，減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激，減輕炎性反應(yīng)和神經(jīng)根的水腫，也可改變突出髓核與神經(jīng)根的相對位置，松解對神經(jīng)根的壓迫和粘連，因而達(dá)到消除疼痛癥狀的療效。但是，當(dāng)髓核突出位于神經(jīng)根腋下部位時，腰椎牽引會加重其卡壓，此時患者的坐骨神經(jīng)痛癥狀加重，此類患者不宜再作腰椎牽引治療。

超短波治療的熱效應(yīng)使血管擴張，改善血液循環(huán)，對感覺神經(jīng)的興奮性有抑制作用，故有鎮(zhèn)痛效果。對脊髓和周圍神經(jīng)的炎癥有直接消炎作用，并能促進神經(jīng)再生［3］。中頻電療有良好的鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)、加強肌肉的收縮功能、防止肌萎縮、軟化瘢痕、松解粘連與消除非特異性炎癥等作用。外敷的中藥“舒筋活血散”具有舒筋活血、散風(fēng)驅(qū)瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效，與前述諸法協(xié)同治療，收效更佳。

在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用骶管注射和整脊手法是治療腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥更為有效的康復(fù)治療方案。

［1］邵華磊.頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：848.

［2］胡有谷，陳伯華.腰椎間盤突出癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：447-455.

［3］陳景藻.現(xiàn)代物理治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：137-182.

R681.5+7

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1671-8194（2015）29-0071-02