喻志勇 李 英 鄒美云

（福建省莆田涵江醫(yī)院，福建 莆田 351111）

2013年某院處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥的分析

喻志勇 李 英 鄒美云

（福建省莆田涵江醫(yī)院，福建 莆田 351111）

目的 分析醫(yī)院2013年門（急）診處方規(guī)范性及合理用藥情況，促進(jìn)門診處方的規(guī)范性，提高藥品使用的合理性。方法 采用回顧性分析方法，抽查2013年門（急）診處方共3600張，按照《處方管理辦法》的要求對(duì)其逐一點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 3600張門（急）診處方中，抽查的合理處方有3455張（95.97%）。不合理處方有145張（4.03%），不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方86張（59.31%）、用藥不適宜處方55張（37.93%）及超常處方4張（2.76%）。主要問題為臨床診斷書寫不全、遴選的藥品不適宜、藥品用法用量不適宜等。結(jié)論 該院門診用藥基本合理，但不合理處方仍然存在，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，提高合理用藥水平。

門（急）診；處方；點(diǎn)評(píng)；抗菌藥物；合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對(duì)不合理處方進(jìn)行剖析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。《處方管理辦法》明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作。為了提高合理用藥的水平，我院開展對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析及考核，以期為門診醫(yī)師合理規(guī)范化用藥提供一些依據(jù)?，F(xiàn)將我院2013年抽查門診處方評(píng)價(jià)情況總結(jié)如下。

1　資料與方法

來源于我院2013年全年的門診處方，每月隨機(jī)抽取處方300張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，共計(jì)3600張?zhí)幏?。主要依?jù)包括《處方管理辦法》、《醫(yī)院處點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)文）、《新編藥物學(xué)》（第16版）、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》（第1版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及藥品說明書等。重點(diǎn)從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3個(gè)方面點(diǎn)評(píng)，其中任一項(xiàng)不符合即判定為不合理處方［1］。通過填寫醫(yī)院的《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類匯總，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)處方合理信息并對(duì)其中的不合理處方進(jìn)行分析。

2　結(jié) 果

全部門（急）診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 藥品通用名使用3600張（100.00%），門（急）診注射劑使用218張（6.06%），平均每張?zhí)幏?0.55元，平均每張?zhí)幏接盟幤?.29種，抽查的合理處方有3455張（95.97%）。不合理處方有145張（4.03%），不合理處方主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方86張（占不合理處方的59.31%）、用藥不適宜處方55張（占不合理處方的37.93%）及超常處方4張（占不合理處方的2.76%）。用藥不適宜處方中主要表現(xiàn)為抗菌藥物的遴選的藥品不適宜及抗菌藥物用法、用量不適宜，見表1。

抗菌藥物使用情況：門（急）診抗菌藥物使用705張（19.58%），抽查抗菌藥物使用總金額：22247.52元，占抽查總金額的6.83%。

3　分析與討論

3.1不規(guī)范處方分析：在抽查的不合理處方中不規(guī)范處方有86張（占不合理處方的59.31%），其主要表現(xiàn)為臨床診斷書寫不全。處方中多見臨床診斷為“健康查體”、“頭暈或眩暈”、“腹痛”等臨床癥狀或就醫(yī)原因代替疾病診斷。如：處方1351288，女性，29歲，臨床診斷為“腹痛”，給予除濕止癢洗液（坐?。┡c奧硝唑栓（塞陰）；又如：處方：1285923，患者43歲，臨床診斷：“健康查體”，給予阿莫西林膠囊服用7 d。還有部分處方臨床診斷只為：“感染”未寫明是局部或全身或是細(xì)菌、病毒、真菌等導(dǎo)致的，均屬臨床診斷書寫不全［2］。臨床診斷是處方的重要組成部分，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，會(huì)造成藥師審方及臨床處方點(diǎn)評(píng)工作難以進(jìn)行，也易造成臨床用藥與臨床診斷不符。分析原因主要是醫(yī)師對(duì)處方規(guī)范性的認(rèn)識(shí)不足，只為簡(jiǎn)單方便，給予簡(jiǎn)單下診斷致臨床診斷書寫不全。

表1　不合理處方統(tǒng)計(jì)分析

3.2用藥不適宜處方分析：用藥不適宜處方此次抽查主要表現(xiàn)為遴選的藥品不適宜、用法、用量不適宜、重復(fù)用藥的、有配伍禁忌或不良相互作用的四方面內(nèi)容。其中遴選的藥品不適宜的處方37張（占不合理處方的25.52%）與用法、用量不適宜的處方11張（占不合理處方的7.59%）占主要一部分。

3.2.1遴選的藥品不適宜。如處方：1264411，女性，27歲，臨床診斷：結(jié)膜炎。給予開具：貞芪扶正顆粒2盒、5 g、qd×14 d。存在的問題是：貞芪扶正具有提高人體免疫功能，保護(hù)骨髓和腎上腺皮質(zhì)功能，用于各種疾病引起的慮損，配合手術(shù)、放射線、化學(xué)治療，促進(jìn)正常功能的恢復(fù)。該患者為27歲年輕女性，給予貞芪扶正應(yīng)用為遴選的藥品不適宜或無適應(yīng)證用藥。又如處方：1364679，患者，男，23歲，臨床診斷：帶狀皰疹眼病。給予：0.9氯化鈉注射液250 mL+阿昔洛韋針0.5 g、ivgtt、bid聯(lián)用5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢硫脒針2.0 g、ivgtt、bid抗感染作用。存在的問題：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。其病原屬DNA皰疹病毒，與水痘病毒一致，治療以抗病毒、止痛、抗炎和局部對(duì)癥治療為主［3］。病毒感染性疾病，無應(yīng)用抗菌藥物指征。選用頭孢硫脒為遴選的藥品不適宜或無適應(yīng)證用藥。

3.2.2用法、用量不適宜。如處方：1149263，男性，46歲，臨床診斷：皮膚感染。給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用頭孢拉啶3.0 g、ivgtt、qd聯(lián)用奧硝唑注射液0.5 g、ivgtt、qd×1 d。存在的問題：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間型抗菌藥物，給藥濃度達(dá)到MIC 4～5倍時(shí)具有良好的抗菌活性，但藥物濃度在24 h內(nèi)超過MIC時(shí)間的百分比達(dá)到60%～75%才能發(fā)揮持續(xù)的殺菌作用，否則細(xì)菌又會(huì)很快繁殖。頭孢拉啶、奧硝唑?yàn)闀r(shí)間型抗菌藥物，為達(dá)到有效的血藥濃度，其應(yīng)一日多次給藥為宜。單次給予增加劑量應(yīng)用不能增加療效的作用，反而易引起藥物不反應(yīng)及誘發(fā)藥耐受等。

3.2.3重復(fù)用藥的。如處方：1475891，臨床診斷：支氣管哮喘，同時(shí)給予氨溴索分散片與溴己新片，二者均為化痰藥物，氨嗅索為溴己新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，故二者合用為重復(fù)用藥，為不適宜處方。分析此類不合理用藥現(xiàn)象的原因有醫(yī)師對(duì)2種制劑的藥動(dòng)學(xué)不了解，對(duì)藥物的藥理作用的不熟悉等造成。

3.2.4有配伍禁忌或不良相互作用的。如：處方：1221812，男性，38歲，臨床診斷：尿道炎。給予開具：環(huán)丙沙星片0.5 g、bid聯(lián)用碳酸氫鈉片0.5 g、bid。該處方主要存在的問題是：聯(lián)合用藥有配伍禁忌或者不良相互作用，為用藥不適宜處方。環(huán)丙沙星與碳酸氫鈉合用時(shí)，碳酸氫鈉為尿堿化劑，其可降低環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，環(huán)丙沙星在尿pH值在7以上時(shí)易出現(xiàn)結(jié)晶尿及腎毒性。故二者應(yīng)避免合用。

3.3超常處方：超常處方主要為無適應(yīng)證用藥。如：處方：1392215，男性，47歲，臨床診斷：髂靜脈血栓形成。給予開具：阿德福韋酯片10 mg、qd，阿德福韋酯適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。診斷為髂靜脈血栓形成給予阿德福韋酯為無適應(yīng)證用藥。

3.4抗菌藥物使用不當(dāng)：結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的要求，對(duì)抽查處方的抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。門（急）診抗菌藥物使用705張（19.58%），抽查抗菌藥物使用總金額占抽查總金額的6.83%。依據(jù)上述情況我院的抗菌藥物使用是符合衛(wèi)計(jì)委對(duì)綜合醫(yī)院的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的要求指標(biāo)，且我院的門（急）診抗菌藥物處方使用總金額占總金額的比例也相對(duì)較低，所以我院門診抗菌藥物的使用是總體是合理的。但專項(xiàng)對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)，仍有不合理處方79張，占不合理處方的54.48%。如：處方：1573320，患者73歲，臨床診斷：帶狀皰疹，給予頭孢丙烯片口服5 d，為無指征用抗菌藥物；處方：1344251，女性，28歲，臨床診斷：脂肪瘤，給予頭孢丙烯口服5 d。為抗菌藥物遴選不合理，為選用層次過高及給予抗菌藥物預(yù)防感染應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，為不合理處方。所以我院的門（急）診抗菌藥物的使用仍應(yīng)依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定與指南等，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。

3.5其他點(diǎn)評(píng)情況：我院抽查門（急）診處方平均每張?zhí)幏接盟幤?.29種，平均每張?zhí)幏?0.55元。每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)是符合《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏降陀?種品種的要求，平均每張?zhí)幏浇痤~符合我院的兩費(fèi)控制目標(biāo)的。處方藥品通用名使用率為100.00%，這主要與我院已采用電子處方系統(tǒng)有關(guān)，處方開具較手寫規(guī)范、清晰。門（急）診注射劑使用218張（6.06%），抽查發(fā)現(xiàn)我院的門診注射劑使用率相對(duì)是較低，表明我院門診的用藥結(jié)構(gòu)相對(duì)是合理的?；臼强诜苓_(dá)到療效的就盡量口服給藥，不采用注射劑。注射給藥雖然作用迅速而有效，但較口服等其他給藥途徑的安全性低，且不良反應(yīng)的概率較高，尤其是在輸液中加入過多的小針劑時(shí)。因此應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，嚴(yán)格遵守藥物使用的基本原則，合理選擇劑型和給藥途徑［4］。

2013年全年我院門（急）診處方合格率為95.97%，從相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)可看出，我院該年度的處方管理是合理的。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院將醫(yī)師處方用藥過程中對(duì)臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，是發(fā)現(xiàn)不合理用藥的重要手段之一。通過定期的處方點(diǎn)評(píng)可以掌握醫(yī)院臨床用藥合理性的信息。糾正不合理用藥，從而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)［Z/OL］.2010-02-10. http：//www.gov.cn/gzdt/2010-03/ 04/content_1547080.htm.

［2］羅丹，胡幫芹，劉永，等.某院門診處方點(diǎn)評(píng)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，6（30）：905.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：436-437.

［4］曾燕.兒科門診處方用藥情況分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（1）：122.

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1671-8194（2015）29-0067-02