黃立新

遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）藥劑科，遼寧阜新123000

我院兒科門診處方點評及用藥合理性分析

黃立新

遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）藥劑科，遼寧阜新123000

目的通過對阜新市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科門診處方進(jìn)行點評，對藥物使用的合理性進(jìn)行分析，以期提高臨床合理用藥水平。方法采用回顧性分析方法，收集我院兒科門診2014年1～6月的3267張門診處方，對其用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果處方合格率為89.2%，不合格處方有352張，占總處方數(shù)的10.8%，其中，不規(guī)范處方占50.57%（178張），不適宜處方占49.43%（174張）。使用抗菌藥物處方為2041張，占總數(shù)的62.5%；在給藥途徑方面，涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯(lián)用處方226張，占11.08%。每張?zhí)幏降钠骄幤菲贩N數(shù)為2.25種，基本藥物的平均品種數(shù)為1.45種。結(jié)論門診處方基本合理，但仍有不足之處，需要藥師不斷加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，加大《處方管理辦法》的實施力度，提高臨床合理用藥水平。

處方；點評；合理用藥；分析

兒童較成年人來說，是較為特殊的一個群體，其身體處于生長發(fā)育階段，組織器官還沒有發(fā)育成熟，而且生理功能還不完善，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)很不健全，對藥物的反應(yīng)更為敏感，耐受性較差［1］，因此，對其用藥存在較大的風(fēng)險。同時，兒童由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，抵抗力較差，因此也更容易感染病原菌，從而經(jīng)常面臨臨床用藥。另一方面，目前如處方開具不規(guī)范、抗菌藥物濫用、藥物劑量給出不明確以及聯(lián)合用藥不適宜等現(xiàn)象時有出現(xiàn)［2］。為進(jìn)一步研究兒科用藥合理性情況，現(xiàn)對阜新市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科2014年1～6月3267張門診處方進(jìn)行點評，以監(jiān)測不合理用藥，提高臨床用藥水平。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析方法，收集我院兒科門診2014年1～6月的處方，隨機(jī)抽取3267張門診處方，其中1月份門診處方612張，2月份門診處方抽取508張，3月份門診處方515張，4月份門診處方538張，5月份門診處方486張，6月份門診處方608張，對其用藥情況進(jìn)行分析。

1.2方法

由主管藥師及主治醫(yī)生及以上職稱醫(yī)護(hù)人員組成處方點評小組，依據(jù)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，同時結(jié)合藥物使用說明書以及臨床診療指南等，針對我院2014年1～6月隨機(jī)抽取的3267張門診處方，依次填寫處方評價表，然后處方點評小組成員對處方進(jìn)行點評以及討論等，登記出不合理處方，然后上報給專家評審小組，由其作出最終評審，核定不合理的處方。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)要求，處方點評主要依據(jù)以下幾項評判指標(biāo)進(jìn)行合理性的評定：①處方的書寫在內(nèi)容上缺少相關(guān)項目，而且醫(yī)師的簽名等不規(guī)范，且與留樣不一致；②西藥，中成藥以及中藥飲片等，是內(nèi)服還是外用，是口服還是注射用，沒有分別開具處方；③在嬰幼兒等門診處方中沒有標(biāo)出月齡；④進(jìn)行處方的修改時沒有簽名及標(biāo)注修改的時間，以及超劑量使用時不注明原因和不簽名；⑤臨床診斷未明確寫出，藥物的用法用量不具體，使用“遵醫(yī)囑”等含糊字句；⑥無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；⑦無正當(dāng)理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物；⑧適應(yīng)證，所選藥品、藥品劑型以及給藥途徑不適宜；⑨正常情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量；⑩用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，重復(fù)給藥，有配伍禁忌和不良相互作用；11○無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由開具高價藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥；12○醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定，越權(quán)或超范圍用藥。其中，1～5項評定為不規(guī)范處方，6～12項為用藥不適宜處方。不規(guī)范處方與不適宜處方統(tǒng)稱為不合格處方［3］。

1.4觀察指標(biāo)

本研究針對用藥合理性的觀察指標(biāo)主要包括門診處方的合格率、抗菌藥物處方所占的比例、給藥途徑中靜脈處方發(fā)熱比例、聯(lián)合用藥情況、每張?zhí)幏降钠骄幤菲贩N數(shù)以及基本藥物的平均品種數(shù)等。

2　結(jié)果

2.1門診處方合格情況分析

在3267張門診處方中，處方合格率為89.2%，不合格處方有352張，占總處方數(shù)的10.8%，見表1。

表1　兒科門診處方合格情況分析

2.2門診患兒用藥情況分析

本研究中使用抗菌藥物處方為2041張，占總數(shù)的62.5%。在給藥途徑方面，涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。在聯(lián)合用藥方面，本研究未見三藥聯(lián)用的情況，2041張抗菌藥物處方中，單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯(lián)用處方226張，占11.08%。結(jié)果還顯示，每張?zhí)幏降钠骄幤菲贩N數(shù)為2.25種，基本藥物的平均品種數(shù)為1.45種。

3　討論

合理用藥是指在考慮患者基本情況、疾病的類型以及藥理學(xué)理論的基礎(chǔ)上，選擇最佳的藥物及其制劑，并制訂出最佳的用藥方案，包括把握的最佳劑量以及給藥途徑，從而能夠有效地、安全地預(yù)防和治療疾?。?］。因此，合理使用藥物就要從藥物的選擇、制劑的選擇、給藥途徑以及給藥時間及間隔等方面把握。

3.1處方中藥物間的相互作用

處方中多種藥物的使用就涉及到藥物間的相互作用。我國的《處方管理辦法》中規(guī)定，每張?zhí)幏街杏盟幤贩N不得超過5種［5］，因為所用藥物的品種越多，越容易引起不合理用藥以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，每張?zhí)幏降钠骄幤菲贩N數(shù)為2.25種，在規(guī)定的范圍以內(nèi)較為合理。相關(guān)研究表明，聯(lián)合用藥的品種越多，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率也就越大。研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合用藥的品種少于5種時，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率為4.2%，然而，當(dāng)聯(lián)合用藥的品種超過20種時，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率可高達(dá)45.0%。由此可見，在確保達(dá)到最高療效的前提下，應(yīng)該盡量減少聯(lián)合用藥的品種及數(shù)量，如此，不僅可以降低藥物不良反應(yīng)的概率，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以下都是處方中較為常見的聯(lián)合用藥不適宜情況，包括重復(fù)給藥、有配伍禁忌以及不良相互作用等。

維生素C注射液（靜脈點滴）和碳酸氫鈉注射液（靜脈點滴），維生素C注射液水溶液顯酸性反應(yīng)，不穩(wěn)定，有還原性，在堿性溶液中易于氧化失效，故不宜與堿性藥物（如氨茶堿、碳酸氫鈉等）的溶液配伍，以免影響療效。

注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）和多潘立酮片（口服），乳糖酸紅霉素是酶抑藥物，具有抑制藥物代謝酶活性的作用，可使其他藥物的代謝受阻，消除減慢，血藥濃度高于正常，藥效增強(qiáng)，同時也有引起中毒的危險。其可顯著抑制CY3A4酶的藥物合用會導(dǎo)致的多潘立酮血藥濃度的增加。

注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）和碳酸氫鈉注射液（靜脈點滴），二者雖然在藥物配伍上是忌配，但在臨床實踐中，第17版新編藥物學(xué)里介紹，紅霉素在酸性輸液中破壞降效，一般不應(yīng)與低pH的葡萄糖輸液配伍。在5%～10%葡萄糖輸液500 mL中添加維生素C注射液（抗壞血酸鈉1 g）或5%碳酸氫鈉注射液0.5 mL使pH值升高到5以上，再加紅霉素乳糖酸鹽，則有助穩(wěn)定。注射用乳糖酸紅霉素的說明書中也介紹，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100毫升溶液中加入4%碳酸氫鈉1 mL。二者合用在合適的劑量下是可以應(yīng)用的。

頭孢丙烯片（口服）和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（口服），門診不合理處方中，較為常見的就是活菌制劑+殺菌劑的情況。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是多種有益活菌，儲存溫度在2～8℃，以免失活。其說明書中也寫到注意事項是不能與抗生素同時服用。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片屬于微生態(tài)制劑，其最多用于腸道疾病。腹瀉是兒科常見的消化系統(tǒng)疾病，分為感染性、抗生素相關(guān)性及各種原因?qū)е碌木菏д{(diào)性腹瀉。微生態(tài)制劑通過增加腹瀉者腸道內(nèi)有益菌的數(shù)量和活力，抑制致病菌的生長，以恢復(fù)正常的菌群平衡，達(dá)到緩解腹瀉癥狀效果。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片在臨床實踐中也多用于抗生素相關(guān)性腹瀉，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片與抗生素聯(lián)用，應(yīng)選用對致病菌高效窄譜的抗生素，應(yīng)用最小的有效治療量，并錯開服藥時間，最好間隔2～3 h以上，或加大益生菌劑量，或選用一些死菌及其代謝產(chǎn)物制劑如嗜酸乳桿菌片。否則，與抗生素同時使用，會被滅活或者抑制，從而影響其治療效果［6-8］。

3.2抗菌藥物使用情況

呼吸道感染是兒科常見的疾病，研究顯示，90%的上呼吸道感染是由病毒感染所致［9］，使用抗菌藥物意義不大，而且對機(jī)體引起不良反應(yīng)，因此只有在細(xì)菌性感染的情況下才選擇抗菌藥物，但是目前臨床上很多醫(yī)生習(xí)慣選用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌性感染［10-12］，本研究中使用抗菌藥物處方2041張，占總數(shù)的62.5%。在聯(lián)合用藥方面，本研究未見三藥聯(lián)用的情況，2041張抗菌藥物處方中，單藥使用處方為1815張，占總抗菌藥物處方的88.92%；二藥聯(lián)用處方226張，占11.08%。我國國家衛(wèi)生計生委就門診處方中抗菌藥物的使用情況規(guī)定，其不得超過20%，由此可見，我院需要加大力度控制抗菌藥物使用的情況，促使合理使用抗菌藥物，這對于減少藥物不良反應(yīng)，降低耐藥菌的產(chǎn)生意義重大。從而降低抗菌藥物的使用率。

3.3給藥途徑的分析

本研究顯示，在給藥途徑方面，2041張抗菌藥物處方中涉及靜脈輸液處方1142張，占56.0%，口服占44.0%。可見靜脈輸液仍然是我院兒科給藥的主要方式。究其原因為易于控制血藥濃度，生物利用度較高且療效迅速。其次還有患兒家長的主觀因素，想要患兒及早痊愈，要求靜脈輸液。但是，研究顯示，兒童特別是嬰幼兒患者，對其采用靜脈輸液，不但會引起疼痛，還會造成潛在的微粒危害以及出現(xiàn)輸液反應(yīng)，同時還容易引發(fā)急性肺水腫和靜脈炎等。因此，在能口服的基礎(chǔ)上則不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射的情況下不選擇靜脈輸液，我院在給藥途徑方面還有待加強(qiáng)。

本次研究提示，兒科門診處方中使用藥物基本上合理，但是，還存在如抗菌藥物使用率過高，給藥途徑不合理等問題，同時還存在處方中藥物重復(fù)成分及藥物劑量偏大和療程過短等問題。

門診處方中出現(xiàn)2種以上藥理作用相同的藥物的情況也時常發(fā)生，這種情況針對兒童風(fēng)險更大。因為藥物重復(fù)成分會加大藥物劑量，甚至有些藥物會出現(xiàn)協(xié)同作用，可能會對兒童機(jī)體造成不可逆的損傷［13］。以下列舉較為常見的藥物重復(fù)成分。阿奇霉素腸溶膠囊（口服）和注射用乳糖酸紅霉素（靜脈點滴）。二者同為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜一致，屬于重復(fù)成分，但是在小兒肺炎治療上，注射用乳糖酸紅霉素半衰期短，小兒每日30～50 mg/kg，分3～4次滴注，其常見的胃腸道反應(yīng)是使小兒用藥依從性差，故醫(yī)生用阿奇霉素腸溶膠囊（口服）來維持有效的血藥濃度。對于沒有達(dá)到非用靜脈點滴的患兒，單服阿奇霉素腸溶膠囊即可，其半衰期約41 h，體內(nèi)的血藥濃度高于紅霉素。如果病情嚴(yán)重，可靜脈點滴注射用阿奇霉素，其消化道反應(yīng)比紅霉素要輕。還有一點注射用乳糖酸紅霉素是藥酶抑制劑，與其他藥物有相互作用，使用時應(yīng)注意。還有注射用鹽酸氨溴索（靜脈點滴）和氨溴特羅口服溶液（口服），氨溴特羅口服溶液的成分是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑，二者同時使用加大了鹽酸氨溴索的劑量。鹽酸沙丁胺醇溶液（霧化吸入）和氨溴特羅口服溶液（口服），氨溴特羅口服溶液是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑。沙丁胺醇和克侖特羅都為選擇性β2受體激動劑，克侖特羅更為強(qiáng)效，沙丁胺醇?xì)忪F吸入的生物利用度為10%，吸入后1～5 min生效，1 h作用達(dá)高峰，可持續(xù)4～6 h；克侖特羅對支氣管擴(kuò)張作用約為沙丁胺醇的100倍，口服后10～20 min起效，維持5 h以上。二者同時服用，既是重復(fù)治療，又加重了β2受體激動劑的劑量，同時不良反應(yīng)也會增加。對其吸入量和吸入次數(shù)都有限制。例如注射用泮托拉唑（靜脈點滴）和奧美拉唑腸溶膠囊（口服），泮托拉唑和奧美拉唑同為質(zhì)子泵抑制劑，是重復(fù)治療。注射用泮托拉唑靜脈滴注一日1次40 mg?？梢詥芜x二者之一即可。還有硫酸鎂注射液（靜脈點滴）和乳果糖口服溶液（口服）。研究顯示重復(fù)成分或重復(fù)治療，硫酸鎂根據(jù)不同給藥途徑呈現(xiàn)不同的藥理作用，口服可有導(dǎo)瀉和利膽的作用，注射給藥能降低血壓，我院婦產(chǎn)科應(yīng)用硫酸鎂是用于產(chǎn)婦驚厥、子癇、高血壓的臨床癥狀，并且都是靜脈點滴，靜脈點滴硫酸鎂注射液沒有導(dǎo)瀉的作用，只有口服才有，與使用乳果糖導(dǎo)瀉沒有沖突，可以合用，這也是電腦系統(tǒng)的不足之處。

處方中藥物劑量范圍問題。門診處方中還比較常見的如藥物劑量偏大以及療程不足等問題。給予的藥物劑量偏大，安全性的問題就突出了，會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等，尤其是小兒，可能會對其機(jī)體造成不可逆的損傷，同時也給患者及其家庭加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而療程不足則會引起血藥濃度過低，達(dá)不到抗菌等效果，還會引起耐藥菌的產(chǎn)生［14-15］。解熱鎮(zhèn)痛藥是兒科常用藥品，我院有對乙酰氨基酚片和布洛芬混懸液兩種藥物，兒童應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥需注意：①解熱藥能不用盡量少用；②患兒體溫不超過38.5℃時，要首選物理降溫，尤其是低月齡嬰幼兒，應(yīng)以物理降溫，減少衣物為主，并針對病因與并發(fā)癥對癥處理；③體溫超過39℃的，極易引發(fā)高熱驚厥的患兒，建議聯(lián)用鎮(zhèn)靜藥；④解熱藥應(yīng)按需與按量服用，必要情況下可每隔4～6 h服用1次，但連用不能超過3 d，同時不能隨意增加劑量或縮短給藥間隔，尤其是體弱或失水患兒，不宜再給解熱藥；⑤不同的解熱藥不要同時使用，或過量服用，否則會引起患兒出汗過多，導(dǎo)致虛脫、低體溫，甚至休克。在我院使用最多的是布洛芬混懸液口服或肌內(nèi)注射賴氨匹林，并配合冷療凝膠達(dá)到物理降溫?？咕幰彩莾嚎瞥Ｓ盟幤?，但我院只有阿奇霉素顆粒劑，其他常用的羅紅霉素膠囊和頭孢丙烯片卻不是針對兒童，羅紅霉素膠囊的規(guī)格是150 mg×12，頭孢丙烯片的規(guī)格是0.25 mg×10，都要根據(jù)病情需要，按照小兒體重或年齡來計算給藥劑量，這里有的醫(yī)生由于工作忙、患者多等原因?qū)τ诓煌挲g的患兒處方用法上都是一樣，雖然他們都在門診病志上寫上具體藥物劑量和給藥時間并有交待，處方上沒有體現(xiàn)也是不足之處。建議與具體患兒相符。

相對于成人，患兒是一個特殊的群體，因此，對其用藥更應(yīng)該引起重視。臨床藥師應(yīng)該積極提高自身的專業(yè)水準(zhǔn)，要不斷學(xué)習(xí)以提高自己，還要在發(fā)現(xiàn)問題時及時地去解決問題。在促使門診處方合理性的過程中發(fā)揮自身的作用。

針對門診處方中不合理的情況，結(jié)合相關(guān)性研究及工作經(jīng)驗，現(xiàn)提出以下相關(guān)措施，以期減少不合格門診處方：①嚴(yán)格把握患兒體重以及年齡，在考慮藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)特點的基礎(chǔ)上采用適宜的藥物，明確給出合理的劑量以及療程［16-18］；②臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院的抗菌藥物分級管理制度，控制抗菌藥物的使用率，制訂明確的用藥指征，控制預(yù)防性用藥等；③臨床藥師應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，仔細(xì)核實門診處方，出現(xiàn)問題及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通；④可以進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果采用合適的藥物［19-25］。

綜上所述，促進(jìn)合理性用藥，降低不合格門診處方，不僅需要臨床醫(yī)師、藥師等細(xì)心謹(jǐn)慎、嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院還應(yīng)成立合理用藥監(jiān)管部門，對門診處方進(jìn)行定期的點評，及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋問題，積極地解決問題。從而提高門診處方的質(zhì)量，保證患者安全用藥。

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Comment on prescription in pediatric outpatient unit in our hospital and analysis of medication rationality

HUANG Lixin
Department of Pharmacy，the Second People's Hospital（Maternity Hospital）of Fuxin City，Liaoning Province，F(xiàn)uxin 123000，China

Objective To analyze the rationality of drug use in order to improve the clinical rational drug use by reviewing the prescription of outpatient department of pediatrics in the Second People's Hospital of Fuxin City（"our hospital"for short）.Methods 3267 prescriptions of our hospital from January 2014 to June 2014 were collected by a retrospective analysis method，and the drug use was analyzed.Results The qualified rate of the prescriptions was 89.2%，while the number of unreasonable prescriptions was 352，accounted for 10.8%of the total number of prescriptions. Non-standard prescriptions accounted for 50.57%（178），and inappropriate prescriptions accounted for 49.43%（174）.In the route of administration，intravenous transfusion prescriptions accounted for 56.0%（1142），while oral administrations accounted for 44.0%.Single drug prescriptions accounted for 88.92%（1815）of the total prescriptions；Two drug formulations accounted for 11.08%（226）.The average number of drugs per prescription was 2.25，and the average number of drugs was 1.45.Conclusion The outpatient prescriptions are basically reasonable，but there are still shortcomings，which need pharmacists to strengthen professional knowledge learning，increase the implementation of"prescription management method"and improve the clinical rational use of drugs.

Prescription；Comment；Rational drug use；Analysis

R92

A

1673-7210（2015）12（b）-0111-04

2015-09-06本文編輯：趙魯楓）