李瑋，高宗恩，隋守光，肖穎，施洪峰，張曉飛，商靜

·臨床研究Clinical research·

急性腸系膜上靜脈血栓經(jīng)靜脈和動(dòng)脈途徑溶栓比較

李瑋，高宗恩，隋守光，肖穎，施洪峰，張曉飛，商靜

目的對(duì)比分析經(jīng)腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓和經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療急性腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的臨床效果。方法回顧性分析勝利油田中心醫(yī)院收治的32例急性SMVT患者，其中23例接受經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓治療（經(jīng)靜脈溶栓組），9例接受經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療（經(jīng)動(dòng)脈溶栓組）。結(jié)果28例患者臨床癥狀有明顯改善，其中經(jīng)靜脈溶栓組患者22例，經(jīng)動(dòng)脈溶栓組患者6例。CTA檢查顯示經(jīng)靜脈溶栓組17例患者腸系膜上靜脈血流大部分再通，經(jīng)動(dòng)脈溶栓組僅有3例大部分再通。經(jīng)靜脈溶栓組導(dǎo)管溶栓操作時(shí)間和曝光時(shí)間均明顯長于經(jīng)動(dòng)脈溶栓組。結(jié)論經(jīng)腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓及經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓均為治療急性SMVT的有效方法，前者臨床效果更加理想，后者在操作上更為簡便。

腸系膜上靜脈血栓形成；介入治療；溶栓

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年1 月至2014年1月勝利油田中心醫(yī)院收治32例急性SMVT患者，其中男20例，女12例，年齡48～71歲，平均（53.2±5.6）歲。發(fā)病至入院時(shí)間為9～13 d，平均（6.5±4.6）d。32例患者均有不同程度腹痛，可伴有腹脹、厭食等癥狀，均無明顯高熱、感染性休克及腸道壞死征象；均經(jīng)腹部超聲及門靜脈系統(tǒng)CTA確診。

32例患者中接受經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓（經(jīng)靜脈溶栓組）治療患者23例（男15例，女8例），接受經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓（經(jīng)動(dòng)脈溶栓組）治療患者9例（男5例，女4例）；兩組平均年齡分別為（63.23±6.93）歲、（59.75± 8.94）歲（P=0.586），術(shù)前D-二聚體分別為（9.1± 7.3）mg/L、（8.9±7.1）mg/L（P=0.541）；水腫腸壁厚度分別為（7.6±1.3）mm、（7.9±1.2）mm（P=0.712）；廣泛性血栓和局限性血栓分別為21例、6例和2例、3例（P=0.121）。局限性血栓定義：僅累及腸系膜上靜脈主干的血栓；廣泛性血栓定義：同時(shí)累及腸系膜上靜脈主干及其屬支的血栓。

1.2 導(dǎo)管溶栓治療

所有患者均予以禁飲食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)，低分子肝素鈣抗凝治療。經(jīng)靜脈溶栓組于腸系膜上靜脈置入5 F溶栓導(dǎo)管，經(jīng)動(dòng)脈溶栓組于腸系膜上動(dòng)脈置入5 F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管。兩組患者均接受尿激酶50萬U，2 h內(nèi)經(jīng)輸液泵泵入并留置導(dǎo)管1～9 d，每日復(fù)查凝血功能及血常規(guī)，監(jiān)測纖維蛋白原、D-二聚體及血小板變化。溶栓結(jié)束后所有患者接受門靜脈系統(tǒng)CTA及腹部超聲復(fù)查，華法林抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，維持國際正常化比值（INR）在2～3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組導(dǎo)管溶栓治療后腸系膜上靜脈再通和癥狀改善比較，經(jīng)靜脈溶栓組17例腸系膜上靜脈大部分再通，6例小部分再通或未再通；22例腹痛癥狀有顯著改善，1例病情無改善，仍有持續(xù)性腹痛并進(jìn)展為腸壞死，最終手術(shù)切除。經(jīng)動(dòng)脈溶栓組3例腸系膜上靜脈大部分再通，6例小部分再通或未再通；5例腹痛癥狀有顯著改善，2例病情無明顯改善，2例病情進(jìn)展為腸壞死并手術(shù)切除，其中1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、感染性休克，導(dǎo)致死亡。經(jīng)靜脈溶栓組腸系膜上靜脈大部分再通率、癥狀改善均明顯高于經(jīng)動(dòng)脈溶栓組（P=0.049、0.015）。（圖1）

圖1 經(jīng)腸系膜上靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療急性SMVT

兩組導(dǎo)管溶栓操作時(shí)間及曝光時(shí)間比較，經(jīng)靜脈溶栓組平均操作時(shí)間為（45.5±21.4）min，平均曝光時(shí)間為（10.3±6.4）min，經(jīng)動(dòng)脈溶栓組平均操作時(shí)間為（23.4±9.4）min，平均曝光時(shí)間為（4.9±3.4）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01、＜0.01）。兩組溶栓前后D-二聚體、水腫腸壁厚度及疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

3 討論

SMVT占腸缺血性疾病的5%～15%［6］，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。約有75%患者存在發(fā)病高危因素，如腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、胰腺炎、門脈高壓、腫瘤、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等［2，6］。SMVT臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹，查體多無陽性體征，癥狀與體征不相符是該病一大特點(diǎn)。由于臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，該病常被誤診為潰瘍病、腸炎、胰腺炎等而延誤治療［3］，早年通常在出現(xiàn)腸壞死開腹探查時(shí)才得以確診。

表1 兩組溶栓治療前后相關(guān)參數(shù)比較（)

表1 兩組溶栓治療前后相關(guān)參數(shù)比較（)

檢測項(xiàng)目經(jīng)靜脈溶栓組經(jīng)動(dòng)脈溶栓組治療前治療后P值治療前治療后P值疼痛NRS評(píng)分4.7±2.6 3.1±1.5 0.027 5.1±3.4 3.4±2.1 0.039水腫腸壁厚度/mm7.6±1.3 5.4±2.0 0.032 7.9±1.2 5.6±1.9 0.022 D-二聚體/（mg/L）9.1±7.3 3.2±2.3＜0.01 8.9±7.1 4.9±3.6＜0.01

SMVT治療目的在于控制血栓進(jìn)展，早期清除血栓，減輕腸壁水腫，避免腸壞死。治療方式取決于腸缺血嚴(yán)重程度。當(dāng)無明確腹膜炎體征、無腸壞死時(shí)，采用抗凝、溶栓療法可以取得理想效果。Brunaud等［6］研究認(rèn)為，早期抗凝、溶栓治療可使超過80%患者避免腸壞死切除。本研究32例患者中有29例通過抗凝、溶栓治療后癥狀均有不同程度改善，避免了腸切除，非外科手術(shù)比率為90.6%，這與Brunaud等報(bào)道結(jié)果基本一致。然而，患者一旦發(fā)生腸壞死，則需要手術(shù)切除壞死腸管。由于腸壁嚴(yán)重水腫，吻合后的腸管發(fā)生腸瘺概率較高，很多患者可發(fā)展為感染性休克，甚至死亡。本研究結(jié)果顯示，3例行腸切除手術(shù)患者中1例死亡，死亡率為33.3%，這與文獻(xiàn)報(bào)道腸切除患者手術(shù)死亡率為20%～76%［3-4］基本一致。Morasch等［7］統(tǒng)計(jì)分析30 d內(nèi)未死亡SMVT患者，在規(guī)范化抗凝治療基礎(chǔ)上隨訪57.7個(gè)月，總體生存率達(dá)88%，這說明該病遠(yuǎn)期生存率還是樂觀的。因此，早期診斷和早期治療對(duì)SMVT患者至關(guān)重要，而合理選擇導(dǎo)管溶栓途徑行溶栓治療對(duì)解除腸系膜上靜脈梗阻，減輕腸壁水腫，避免腸壞死尤為重要。

目前經(jīng)導(dǎo)管溶栓方式主要有經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓［8-9］、經(jīng)頸靜脈途徑腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓［10］、經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓［11-12］。本研究中2種溶栓途徑在臨床上較為常用，各有利弊。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓方法操作簡便，對(duì)大量腹水患者也可應(yīng)用；另外，腸系膜上靜脈血栓多由腸系膜小靜脈進(jìn)展而來［13］，溶栓藥物能夠作用于末梢腸系膜血管，起到良好的溶栓作用。但由于是間接溶栓，溶栓藥物可能通過側(cè)支循環(huán)而不經(jīng)過血栓，從而降低溶栓效率，增加溶栓藥物劑量，使溶栓時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)增加［10，14］，同時(shí)也造成腸系膜上靜脈主干血管再通率較低。本組經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓SMVT患者腸系膜上靜脈再通率僅為33.3%（3/9）。王燕等［15］報(bào)道，47例急性門靜脈-SMVT患者經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓治療后腸系膜上靜脈再通率為55.6%。經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓方式是將溶栓導(dǎo)管埋置于責(zé)任血管，溶栓藥物與血栓直接接觸，溶栓效果確切，并可隨時(shí)造影復(fù)查溶栓效果；由于溶栓導(dǎo)管直接埋置于腸系膜上靜脈主干，主干靜脈開通率較間接溶栓方式明顯升高，但穿刺操作較困難，尤其是血栓蔓延至門靜脈時(shí)，由于回血不暢，大部分時(shí)間難以確定是否成功穿刺入門靜脈。近年來也有采用腸系膜上靜脈途徑聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈途徑治療急性SMVT的報(bào)道［16-17］。

本研究與既往研究的不同之處在于將D-二聚體、水腫腸壁厚度納入對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。D-二聚體常用于早期診斷SMVT，也是腸壞死程度的預(yù)測指標(biāo)［18-19］。本研究中經(jīng)靜脈溶栓組患者D-二聚體降低更加明顯，可能是溶栓藥物與血栓直接接觸，溶栓效率更高的緣故。水腫腸壁厚度更可直接體現(xiàn)腸管淤血狀況，理論上可作為評(píng)價(jià)治療效果的理想指標(biāo)，既往文獻(xiàn)報(bào)道該指標(biāo)可作為腸管壞死的預(yù)測性指標(biāo)［20］。本研究中經(jīng)靜脈溶栓組患者D-二聚體、水腫腸壁厚度及NRS疼痛評(píng)分均較經(jīng)動(dòng)脈溶栓組患者變化明顯，說明經(jīng)靜脈溶栓組在治療效果上優(yōu)于經(jīng)動(dòng)脈溶栓組。但經(jīng)靜脈溶栓組溶栓操作存在一定難度，操作時(shí)間及曝光時(shí)間均明顯長于經(jīng)動(dòng)脈溶栓組，拔除溶栓導(dǎo)管后即使使用明膠海綿或彈簧圈栓塞穿刺道，也有肝被膜下出血風(fēng)險(xiǎn)［21］，且對(duì)于大量腹水患者并不適用。

本研究顯示，經(jīng)皮肝穿刺腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓與經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓，均能起到理想的治療效果，前者在臨床療效上優(yōu)于后者，但應(yīng)充分評(píng)估操作難度。對(duì)于經(jīng)肝穿刺腸系膜上靜脈置管困難及伴有大量腹水患者，也可選擇經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓。

［1］Battistelli S，Coratti F，Gori T.Porto-spleno-mesenteric venous thrombosis［J］.Int Angiol，2011，30：1-11.

［2］Kaminsky M，Hochman D.Superior mesenteric venous thrombosis［J］.CMAJ，2011，183：693.

［3］Hegenbarth K，F(xiàn)ickert P，Aschauer M，et al.Successful management of acute portal vein thrombosis by low molecular weight heparin and oral anticoagulation［J］.Am J Gastroenterol，2002，97：1567-1568.

［4］Bergqvist D，Svensson PJ.Treatment of mesenteric vein thrombosis［J］.Semin Vasc Surg，2010，23：65-68.

［5］Kim HK，Chun JM，Huh S.Anticoagulation and delayed bowel resection in the management of mesenteric venous thrombosis［J］. World J Gastroenterol，2013，19：5025-5028.

［6］Brunaud L，Antunes L，Collinet-Adler S，et al.Acute mesenteric venous thrombosis：case for nonoperative management［J］.J Vasc Surg，2001，34：673-679.

［7］Morasch MD，Ebaugh JL，Chiou AC，et al.Mesenteric venous thrombosis：a changing clinical entity［J］.J Vasc Surg，2001，34：680-684.

［8］Kim HS，Patra A，Khan J，et al.Transhepatic catheter-directed thrombectomy and thrombolysis of acute superior mesenteric venous thrombosis［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16：1685-1691.

［9］Hollingshead M，Burke CT，Mauro MA，et al.Transcatheter thrombolytictherapyforacutemesentericandportalvein thrombosis［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16：651-661.

［10］Ferro C，Rossi UG，Bovio G，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，mechanical aspiration thrombectomy，and direct thrombolysis in the treatment of acute portal and superior mesenteric vein thrombosis［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30：1070-1074.

［11］Rosen MP，Sheiman R.Transhepatic mechanical thrombectomy followed by infusion of TPA into the superior mesenteric artery to treat acute mesenteric vein thrombosis［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11：195-198.

［12］Safieddine N，Mamazza J，Common A，et al.Splenic and superior mesenteric artery thrombolytic infusion therapy for acute portal and mesenteric vein thrombosis［J］.Can J Surg，2007，50：68-69.

［13］Abdu RA，Zakhour BJ，Dallis DJ.Mesenteric venous thrombosis-1911 to 1984［J］.Surgery，1987，101：383-388.

［14］王茂強(qiáng)，高育璈.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的相關(guān)基礎(chǔ)和介入治療近展［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13：462-465.

［15］王燕，王茂強(qiáng)，劉鳳永，等.經(jīng)橈動(dòng)脈留置腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療急性門靜脈-腸系膜上靜脈血栓［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1448-1452.

［16］李選，歐陽強(qiáng)，蕭湘生.腸系膜靜脈血栓的介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15：202-205.

［17］Yang S，Liu B，Ding W，et al.Acute superior mesenteric venousthrombosis：transcatheter thrombolysis and aspiration thrombectomy therapy by combined route of superior mesenteric vein and artery in eight patients［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2015，38：88-99.

［18］Altinyollar H，Boyabatli M，Berberoglu U.D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia［J］.Thromb Res，2006，117：463-467.

［19］Zeybek N，Yildiz F，Kenar L，et al.D-dimer levels in the prediction of the degree of intestinal necrosis of etrangulated hernias in rats［J］.Dig Dis Sci，2008，53：1832-1836.

［20］呂和平，倪海真，沈傳利，等.D二聚體測定及腸壁厚度測量篩查腸系膜上靜脈血栓致腸壞死［J］.中華普通外科雜志，2014，29：923-926.

［21］Zhou W，Choi L，Lin PH，et al.Percutaneous transhepatic thrombectomy and pharmacologic thrombolysis of mesenteric venous thrombosis［J］.Vascular，2007，15：41-45.

（本文編輯：邊佶）

Catheter-directed thrombolytic therapy for acute superior mesenteric vein thrombus：comparison

between via venous route and via arterial route LI Wei，GAO Zong-en，SUI Shou-guang，XIAO Ying， SHI Hong-feng，ZHANG Xiao-fei，SHANG Jing.Department of Vascular Intervention，Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying City，Shandong Province 257034，China

SHANG Jing，E-mail：032303227@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effects of catheter-directed thrombolytic therapy for acute superior mesenteric vein thrombus（SMVT）between via superior mesenteric vein（SMV）route and via superior mesenteric artery（SMA）route.MethodsThe clinical data of 32 patients with acute SMVT，who were treated with catheter-directed thrombolytic therapy at the Central Hospital of Shengli Oil Field，were retrospectively analyzed.Among the 32 patients，percutaneous transhepatic catheter-directed thrombolytic therapy via SMV route was performed in 23（SMV group），and percutaneous transhepatic catheter-directed thrombolytic therapy via SMA route was carried out in 9（SMA group）.ResultsAfter the treatment，the clinical symptoms were significantly improved in 28 patients，including 22 of SMV group（95.7%）and 6 of SMA group（66.7%）.CT angiography showed that the blood flow became almost complete patency in 17 patients of SMV group（73.9%）and in only 3 patients of SMA group（33.3%）.Both the thrombolysis procedure time and X-ray exposure time of SMV group were obviously longer than those of SMA group. ConclusionBoth via SMV and via SMA catheter-directed thrombolytic therapies are effective treatment for acute SMV thrombosis.The former is more effective，while the manipulation of the latter is technically simpler.（J Intervent Radiol，2015，24：1098-1101）

superior mesenteric vein thrombosis；interventional therapy；thrombolysis

R28

B

1008-794X（2015）-12-1098-04

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.018

257034山東東營勝利油田中心醫(yī)院血管介入科

商靜E-mail：032303227@163.com

2015-03-13）

腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）是腸缺血的少見病因［1-2］，盡管部分患者可經(jīng)單純抗凝治療獲得改善［3-4］，但由于急性SMVT后部分患者側(cè)支循環(huán)代償不充分，仍會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腸道淤血，甚至腸壞死，最終造成嚴(yán)重后果［5］。此時(shí)多需要采取溶栓治療早期清除血栓，以減輕腸道水腫，避免腸壞死。本文就經(jīng)腸系膜上靜脈導(dǎo)管溶栓及腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療急性SMVT的臨床效果及初步經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。