王怡博，馮廣森

·臨床研究Clinical research·

后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)與外科夾閉術(shù)療效分析

王怡博，馮廣森

目的對(duì)比分析介入栓塞術(shù)與外科夾閉術(shù)治療后交通動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥及預(yù)后。方法2013年8月至2015年3月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的后交通動(dòng)脈瘤患者90例，其中接受介入栓塞術(shù)治療患者49例（介入栓塞組），接受外科夾閉術(shù)治療患者41例（外科夾閉組）。術(shù)前根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后根據(jù)Glasgow預(yù)后量表（GOS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，比較兩組不同Hunt-Hess分級(jí)患者術(shù)后GOS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果介入栓塞組Hunt-Hess 0～Ⅲ級(jí)患者術(shù)后GOS評(píng)分與外科夾閉組0～Ⅲ級(jí)患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.842，P＞0.05）；介入栓塞組Hunt-HessⅣ級(jí)患者GOS評(píng)分高于外科夾閉組Ⅳ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.713，P＜0.05）。介入栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率低于外科夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.036，P＜0.05）。結(jié)論介入栓塞術(shù)與外科夾閉術(shù)相比，治療0～Ⅲ級(jí)后交通動(dòng)脈瘤的臨床預(yù)后效果無(wú)差異，治療Ⅳ級(jí)患者的臨床預(yù)后效果優(yōu)于外科夾閉術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生情況均低于外科夾閉術(shù)，療效更為可靠。

后交通動(dòng)脈瘤；介入栓塞；療效分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，約85%自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血由動(dòng)脈瘤破裂引起，死亡率高達(dá)50%［1］。顱內(nèi)常見(jiàn)動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%［2］，血管內(nèi)介入栓塞和外科手術(shù)夾閉是目前主要治療方法。本研究就這兩種治療方法的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2015年3月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的后交通動(dòng)脈瘤患者90例，其中接受介入栓塞治療患者49例（介入栓塞組），接受外科夾閉術(shù)治療患者41例（外科夾閉組）。介入栓塞組患者男22例，女27例，平均（55.4±10.8）歲；外科夾閉組患者男18例，女23例，平均（55.9±9.7）歲。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)評(píng)估，介入栓塞組患者中0～Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)13例；外科夾閉組患者中0～Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)12例。

1.2 影像學(xué)檢查

兩組患者均接受CT檢查，其中提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者54例，入院后接受CTA或DSA檢查確診為后交通動(dòng)脈瘤。介入栓塞組患者中動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 15例，5～15 mm 25例，＞15 mm 9例，平均（6.14±2.01）mm；外科夾閉組患者中動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 9例，5～15 mm 24例，＞15 mm 8例，平均（6.23±1.92）mm。兩組間動(dòng)脈瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 介入栓塞組患者仰臥于DSA床上，全身麻醉下行股動(dòng)脈穿刺術(shù)置入動(dòng)脈鞘，先行全腦血管造影明確動(dòng)脈瘤位置、大小，選取適宜角度，撤出造影導(dǎo)管，再將導(dǎo)引管插至合適位置，引入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲系統(tǒng)，在路圖指引下將微導(dǎo)管置于瘤體近1/3處，選擇合適微彈簧圈行栓塞術(shù)，然后復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞。對(duì)瘤頸較寬的動(dòng)脈瘤，可在支架或球囊輔助下行栓塞術(shù)。

1.3.2 外科夾閉組手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，采用翼點(diǎn)入路，逐步分離各相關(guān)動(dòng)脈后分離載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，銳性分離瘤頸，將瘤體完全游離后進(jìn)一步充分塑形動(dòng)脈瘤，明確瘤頸位置和寬窄后選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，緩慢夾閉瘤頸，瘤夾放置后確認(rèn)瘤頸是否被夾閉完全。必要時(shí)調(diào)整瘤夾位置，直至瘤頸夾閉完全或滿意。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià)

出院時(shí)根據(jù)Glasgow預(yù)后量表（GOS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者臨床預(yù)后（恢復(fù)良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分），4～5分為恢復(fù)良好，1～3分為恢復(fù)差。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)所有患者均接受全腦血管造影復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般臨床資料見(jiàn)表1，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料

兩組患者治療預(yù)后比較見(jiàn)表2，介入栓塞組Hunt-Hess 0～Ⅲ級(jí)患者治療后GOS評(píng)分與外科夾閉組0～Ⅲ級(jí)患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.842，P＞0.05）；介入栓塞組Hunt-HessⅣ級(jí)患者GOS評(píng)分高于外科夾閉組Ⅳ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.713，P＜0.05）。

表2 兩組不同Hunt-Hess分級(jí)患者治療預(yù)后比較n（%）

表3 兩組治療后并發(fā)癥比較n（%）

介入栓塞組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于外科夾閉組（表3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.036，P＜0.05），其中介入栓塞組腦梗死、腦血管痙攣發(fā)生率低于外科夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

后交通動(dòng)脈瘤治療效果取決于諸多因素，例如動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)，患者條件及醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等。目前對(duì)介入栓塞術(shù)和外科夾閉術(shù)治療后交通動(dòng)脈瘤的效果還存在爭(zhēng)論，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究在兩組一般資料具可比性前提下評(píng)價(jià)兩種治療方式治療不同Hunt-Hess分級(jí)后交通動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后效果，結(jié)果顯示0～Ⅲ級(jí)患者經(jīng)介入栓塞術(shù)治療的預(yù)后良好情況與經(jīng)外科夾閉術(shù)治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅳ級(jí)患者經(jīng)介入栓塞治療的預(yù)后效果較好于外科夾閉術(shù)，可能與介入微創(chuàng)手術(shù)方式相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤經(jīng)介入治療后并發(fā)癥發(fā)生情況是影響療效的根本危險(xiǎn)因素［3］，因此減少并發(fā)癥發(fā)生對(duì)介入治療預(yù)后有積極影響。本研究顯示介入栓塞組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于外科夾閉組，這也可能是介入栓塞術(shù)預(yù)后效果好于外科夾閉術(shù)的原因所在。后交通動(dòng)脈瘤出血次數(shù)對(duì)預(yù)后的影響很大，其每破裂出血1次，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就增加30%［4］，所以減少患者動(dòng)脈瘤再次破裂風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)后有積極影響。介入栓塞術(shù)用于后交通動(dòng)脈瘤治療時(shí)微導(dǎo)管易到位，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中并發(fā)癥少，對(duì)患者損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，介入栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為2%～4.5%［5］，外科夾閉術(shù)為7.6%～34.9%［6］；后交通動(dòng)脈瘤若既能接受介入栓塞術(shù)又能接受外科夾閉術(shù)治療時(shí)，介入栓塞術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低了22.6%和6.9%［7］，尤其是對(duì)處于出血急性期、反復(fù)出血及危重患者更具優(yōu)越性。

外科夾閉術(shù)治療后交通動(dòng)脈瘤也有介入栓塞術(shù)無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，在夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)能直接清除血腫、沖洗引流蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)積血，能較快緩解動(dòng)脈瘤破裂所致顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓明顯增高，有助于避免或減輕腦血管痙攣和腦積水發(fā)生［8］，降低致殘率。這也可能是外科夾閉術(shù)治療患者腦積水發(fā)病率低于介入栓塞治療的原因。相對(duì)介入栓塞術(shù)，外科夾閉術(shù)較易控制破裂出血，且在夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可解除動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)。然而，外科夾閉術(shù)缺點(diǎn)為侵襲性大，對(duì)操作者要求高、容錯(cuò)率低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者心理和生理打擊較大，顯露動(dòng)脈瘤過(guò)程中可能牽拉刺激周圍組織、血管、神經(jīng)等，術(shù)中腦組織暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

介入栓塞術(shù)復(fù)發(fā)率雖略高于外科夾閉術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］，其致死、致殘率小于夾閉術(shù)。介入栓塞術(shù)對(duì)患者自身?xiàng)l件要求較低，適應(yīng)范圍更廣泛，療效更可靠。介入栓塞術(shù)治療Hunt-Hess 0～Ⅲ級(jí)患者近期療效與外科夾閉術(shù)相比無(wú)明顯差異，術(shù)后并發(fā)癥及絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均低于外科夾閉術(shù)［10］，更易于恢復(fù)老年患者機(jī)體正常生理功能；治療Ⅳ級(jí)患者預(yù)后效果優(yōu)于外科夾閉術(shù)。但遠(yuǎn)期療效有待更多統(tǒng)計(jì)資料分析。

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Analysis of the therapeutic effect of interventional embolization and surgical clipping for the treatment of posterior communicating artery aneurysms

WANG Yi-bo，F(xiàn)ENG Guang-sen.Interventional Therapy Center，Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450014，China

FENG Guang-sen，E-mail：fengguangshen@126.com

ObjectiveTo analyze the complications and clinical effects of interventional embolization and surgical clipping for the treatment of posterior communicating artery aneurysms，and to compare the results between the two methods.MethodsA total of 90 patients with confirmed posterior communicating artery aneurysm，who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University during the period from August 2013 to March 2015，were enrolled in this study.Of the 90 patients，49 received interventional embolization therapy（interventional embolization group）and 41 underwent surgical clipping treatment（surgical clipping group）.Before the treatment the patient's condition was evaluated according to Hunt-Hess classification，after the treatment the therapeutic effect was assessed with Glasgow prognosis scale（GOS）.The postoperative GOS scores and complications in patients with different Hunt-Hess classification were compared between the two groups.ResultsIn patients of Hunt-Hess 0-Ⅲgrade，no statistically significant differences in postoperative GOS scores existed between the interventional embolization group and the surgical clipping group（t=0.842，P＞0.05），while the postoperative GOS scores in patients of Hunt-HessⅣgrade of the interventional embolization group was remarkably higher than that in patients of Hunt-HessⅣgrade of the surgical clipping group，the difference was statistically significant（t=1.713，P＜0.05）.The incidence of complications in the interventional embolization group was significantly lower than that in the surgical clipping group（χ2=1.036，P＜0.05）.ConclusionFor the treatment of Hunt-Hess 0-Ⅲgrade posterior communicating artery aneurysms，the interventional embolization and the surgical clipping show no difference in their therapeutic effects；while for the treatment of Hunt-HessⅣgrade posterior communicating artery aneurysms，the interventional embolization in superior to the surgical clipping，as the interventional embolization carries lower operation risk and complication incidence，and it also has reliable effect.（JIntervent Radiol，2015，24：1095-1097）

posterior communicating artery aneurysm；interventional embolization；effect analysis

R743.3

B

1008-794X（2015）-12-1095-03

2015-03-16）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.017

450014鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入中心

馮廣森E-mail：fengguangsen@126.com