付艷秋

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉效果的臨床觀察

付艷秋

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉；療效

相對其他手術(shù)而言，剖宮產(chǎn)手術(shù)時間較短，對產(chǎn)婦和胎兒可產(chǎn)生一定程度的不利影響，這對剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉劑效果的要求越來越高，人們十分關(guān)注麻醉方式和麻醉藥物的選擇問題，其中硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是較為常用的麻醉方式。兩種麻醉方法有各自的特點。實踐證明，腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，起效快、用藥量少、阻滯效果好，較小干擾循環(huán)，腦脊液回流明顯，麻醉成功率高，硬膜外麻醉則常因麻醉平面局限，出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯。為了更好地指導(dǎo)臨床實踐，筆者觀察分析剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉效果，結(jié)果表明腰硬聯(lián)合麻醉的效果較為滿意，值得進一步推廣應(yīng)用。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以我院近期接診的80例符合剖宮產(chǎn)分娩指征的足月妊娠初產(chǎn)婦為研究對象，產(chǎn)婦的年齡23～37歲，平均（中位）年齡為30歲；身高平均值為161.5 cm，體質(zhì)量平均值為70.1 kg，孕周平均值為37周；產(chǎn)婦均未合并高血壓、糖尿病和心臟病等疾??；ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機化原則將研究對象分為硬膜外麻醉組和腰硬聯(lián)合麻醉組，每組40例，兩組產(chǎn)婦的平均年齡、身高、體質(zhì)量、孕周和ASA分級構(gòu)成等影響研究結(jié)果因素之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法和手術(shù)觀察用藥情況：產(chǎn)婦在進入手術(shù)室后，先按常規(guī)建立靜脈通道，為產(chǎn)婦置入鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2～4 L/min），靜脈滴注用乳酸鈉林格液。遵醫(yī)囑監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心電圖、血氧飽和度、平均動脈壓和心率等指標(biāo)，并記錄產(chǎn)婦在術(shù)前的血壓和平均動脈壓的數(shù)值。

硬膜外麻醉組產(chǎn)婦的麻醉方法：應(yīng)用18G硬膜外針在L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后將頭端留置導(dǎo)管4 cm，產(chǎn)婦采用仰臥位，應(yīng)用5 mL的2%利多卡因或3%氯普魯卡觀察5 min，如果產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)全脊麻的現(xiàn)象，則增加劑量8～10 mL，局麻藥在手術(shù)過程不再追加。穿刺成功后，需要以10 mL/（kg·h）的速度注入羥乙基淀粉（130/0.4）。

腰硬聯(lián)合麻醉組的麻醉方法：應(yīng)用16G硬膜外B-D針單點穿刺法在L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，在到達硬膜外腔后，使用25G筆尖式腰穿針刺穿硬膜外，并進入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)能看到腦脊液后，注入8～15 mg丁哌卡因。使用藥物后需要拔出腰穿針，并將硬膜外導(dǎo)管置入產(chǎn)婦頭側(cè)3～4 cm，之后取平臥位。結(jié)合手術(shù)的實際情況，對麻醉平面進行合理調(diào)節(jié)，使其保持在T6以下。

要密切觀察產(chǎn)婦手術(shù)過程中的血壓變化，并測量和記錄平均動脈壓的最低峰值，如產(chǎn)婦的血壓下降幅度超過本底值的30%，需要適當(dāng)加快輸液的速度，并靜脈滴注15 mg麻黃堿。產(chǎn)婦的心率如在50次/分以下，則需要靜脈滴注0.25 mg阿托品。兩組產(chǎn)婦均不使用其他藥物。

1.3觀察項目：兩組產(chǎn)婦的觀察項目主要包括：手術(shù)過程中的MAP最低峰值、麻醉顯效時間、阻滯效果、新生兒Apgar評分、血壓變化、不良反應(yīng)情況（主要以惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、頭痛、寒戰(zhàn)等為主）、麻醉效果滿意度、肌肉松弛程度評價。

1.4阻滯效果、麻醉效果和肌肉松弛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：采用改良Bromage法評定產(chǎn)婦下肢運動阻滯效果。0分表示無運動阻滯；1分表示髖關(guān)節(jié)無法運動，大腿不能抵抗中立，膝和踝關(guān)節(jié)能夠運動；2分表示雙膝關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)以上部位不能運動，踝關(guān)節(jié)能夠運動；3分表示髖、膝以及踝關(guān)節(jié)均無法運動。

麻醉效果的評分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示沒有疼痛感，麻醉效果較好；1分表示存在輕度疼痛，沒有使用輔助藥物；2分表示有明顯疼痛感，需要使用輔助藥物；3分表示疼痛感明顯，輔助藥物無法滿足麻醉要求。

肌肉松弛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為優(yōu)，表示產(chǎn)婦復(fù)辟松弛無抵抗；2分為良，表示能夠進行手術(shù)，但是腹壁松弛度不夠；3分為差，表示肌肉存在抵抗感，手術(shù)野暴露差。評分不低于2分表示肌松效果滿意。

1.5統(tǒng)計方法：MAP、麻醉顯效時間、阻滯效果和Apgar評分等數(shù)值變量資料應(yīng)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進行統(tǒng)計描述，應(yīng)用t檢驗進行統(tǒng)計推斷；麻醉效果滿意程度、不良反應(yīng)狀況、血壓變化以及肌松效果等分類變量資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計推斷。

2　結(jié)　果

2.1兩組產(chǎn)婦數(shù)值變量資料的比較：兩組產(chǎn)婦MAP（kPa）、麻醉顯效時間、阻滯效果（分）和Apgar評分的檢測值見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦數(shù)值變量資料的比較

假設(shè)檢驗表明，兩組產(chǎn)婦MAP、麻醉顯效時間和阻滯效果之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），Apgar評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組產(chǎn)婦分類變量資料的比較：兩組產(chǎn)婦在麻醉效果滿意程度、不良反應(yīng)狀況、血壓變化和肌松效果的比較見表2。

假設(shè)檢驗表明，兩組產(chǎn)婦的麻醉效果滿意度、不良反應(yīng)和肌松效果之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但血壓變化情況之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討　論

表2　兩組產(chǎn)婦分類變量資料的比較

隨著剖宮產(chǎn)率的提高［1］，產(chǎn)婦對于手術(shù)過程中的麻醉方式和要求也有所變化，產(chǎn)科麻醉一般較急，要求肌松好，鎮(zhèn)痛好，關(guān)系到兩條生命，要求高責(zé)任重，麻醉的起效時間、不良反應(yīng)、疼痛情況等為產(chǎn)婦的關(guān)注問題［2］。硬膜外阻滯效果不佳特別是骶神經(jīng)阻滯不完全，對有胎兒宮內(nèi)窘迫的患者［3］，常為了快速娩出胎兒，而在阻滯還未完善時即開始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來一定痛苦。同時，該方法麻醉阻滯不完全，約10%產(chǎn)婦因為阻滯不全出現(xiàn)疼痛或肌松不好，但在胎兒未取出之前加輔助藥對胎兒有影響；麻醉誘導(dǎo)時間長，10～15 min才能起效，不利于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)；當(dāng)產(chǎn)婦緊張，測平面時不能得到客觀的回答，少數(shù)民族因語言障礙，無法溝通，麻醉師無法判斷麻醉效果。

腰硬聯(lián)合麻醉保留了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松完全，可控性強，并可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時間，可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒手術(shù)，短時間內(nèi)即可達到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時間，而且PDPH發(fā)生率低，減少了產(chǎn)婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，更適合于剖宮產(chǎn)手術(shù)［4］。應(yīng)用中一定注重腰麻后的血壓波動，將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)，關(guān)鍵在于把握好藥物的劑量、濃度、注藥速度和時機。注藥速度控制在15～20 s，應(yīng)避開宮縮期，必須注重頭高位后平面仍可升高2～5節(jié)段這一因素，阻滯平面達到胸10即改頭高位（15°），阻滯平面以控制在胸6左右為好。另外注藥前應(yīng)適當(dāng)擴容，以代償脊麻后迅速出現(xiàn)的前負(fù)荷下降，避免低血壓。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)將子宮向左推移或?qū)⑹中g(shù)床調(diào)整為向左傾斜15°，同時使用少量麻黃素［5］。

應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉時應(yīng)注意：①對于低血容量及休克患者禁用。②麻醉后的觀察認(rèn)真仔細(xì)，出現(xiàn)問題后要積極處理，麻醉記錄單到血壓平穩(wěn)后再記錄。③準(zhǔn)備好急救藥品。④控制好麻醉平面，以不超過胸6為好，超過胸6可引起子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血（麻醉平面高于胸6，除子宮頸肌肉松弛外，子宮體的收縮也可能受到抑制或完全停止收縮，阻滯使血壓降低過多，子宮平滑肌缺血，子宮收縮乏力。

本文研究結(jié)果表明，兩組產(chǎn)婦MAP、麻醉顯效時間、阻滯效果和血壓變化情況之間的差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），Apgar評分、麻醉效果滿意度、不良反應(yīng)和肌松效果之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。所以，只要嚴(yán)格的掌握好腰硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)證及禁忌證，在術(shù)中認(rèn)真操作，認(rèn)真觀察，腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用是比較安全和實用的。在有效控制血壓和其他干擾條件的條件下，將大大提高麻醉效果的滿意率，提高效率，減少麻醉醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，腰硬聯(lián)合麻醉是較為合適的麻醉方式。

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R614；R719.8

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1671-8194（2015）22-0104-02