楊天

2013年3月21日，上海二級醫(yī)院東南醫(yī)院面臨轉(zhuǎn)型，醫(yī)護(hù)人員利用休息時(shí)間學(xué)習(xí)禮儀

如果不是丈夫因腦動(dòng)脈瘤出血九死一生，錢偉勤還不知道家門口就有一家康復(fù)醫(yī)院。差點(diǎn)成為植物人的丈夫，在意識(shí)喪失8個(gè)多月后，憑借專業(yè)的康復(fù)治療訓(xùn)練重新清醒，語言能力和肢體功能也逐步恢復(fù)了。

這家醫(yī)院即是上海市第一康復(fù)醫(yī)院。它是目前上海市規(guī)模最大、服務(wù)功能最齊全，以疾病診療及康復(fù)為特點(diǎn)的醫(yī)康一體化醫(yī)院。

根據(jù)原衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，中國有12%的人口存在康復(fù)需求，包括老年人、殘疾人和慢性病患者等，還有至少三分之一的手術(shù)患者需要早期康復(fù)訓(xùn)練。

然而，并不相稱的是，中國康復(fù)資源匱乏。

以上海為例，各大綜合醫(yī)院近年來雖然紛紛開設(shè)康復(fù)醫(yī)療科，但幾乎都只開門診而沒有專用床位。殘聯(lián)、工會(huì)等部門開設(shè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不多，且水平參差不齊，無法滿足需求最大的疾病康復(fù)需要。

鼓勵(lì)功能定位不清、發(fā)展乏力的二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，是近兩年上海乃至全國在加快康復(fù)醫(yī)療發(fā)展方面的最新探索。

而作為原衛(wèi)生部新版康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)頒布后，全國范圍內(nèi)由二級醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型的第一家康復(fù)醫(yī)院，上海市第一康復(fù)醫(yī)院的探索值得關(guān)注。

順勢而為

上海市第一康復(fù)醫(yī)院的前身是楊浦區(qū)老年醫(yī)院，這是一家以治療老年病為特色的區(qū)域公立二級綜合性醫(yī)院。

這家曾經(jīng)為上海市規(guī)模最大、功能最齊全的老年醫(yī)院，作為上海市人民政府實(shí)事工程，組建于2000年5月。

“早在十年前，我們就把目光投向了當(dāng)時(shí)發(fā)展還很薄弱的康復(fù)醫(yī)學(xué)?！鄙虾Ｊ械谝豢祻?fù)醫(yī)院院長周明成接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說，當(dāng)時(shí)的這個(gè)大膽決定為醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型奠定了基礎(chǔ)。

“我們醫(yī)院的轉(zhuǎn)型是順勢而為?！敝苊鞒烧f。

周明成口中的“勢”，指的是國家和上海市對康復(fù)醫(yī)療工作的扶持。

2012年3月，原衛(wèi)生部發(fā)布的《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）中明確指出，在醫(yī)療資源相對豐富的地區(qū)，衛(wèi)生部門鼓勵(lì)有條件的二級綜合醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型為以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院。

為鼓勵(lì)這樣的轉(zhuǎn)型，上海市政府相關(guān)部門出臺(tái)了一系列支持政策，如：明確轉(zhuǎn)型后保留原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不變;與三級醫(yī)院開展醫(yī)療聯(lián)合體合作的醫(yī)院，予以適當(dāng)增加床位，擴(kuò)大規(guī)模;按照轉(zhuǎn)型的先后順序以“上海市第X康復(fù)（老年護(hù)理）醫(yī)院”作為第一冠名等。

“在這樣的背景下，又因?yàn)橛兄按蛳碌幕A(chǔ)，所以我們主動(dòng)申請了轉(zhuǎn)型?！痹谥苊鞒煽磥恚D(zhuǎn)型的過程比較順利，“因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員都比較看好康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景。”

2012年6月，楊浦區(qū)老年醫(yī)院經(jīng)上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)型為上海市第一康復(fù)醫(yī)院（籌）。2014年7月，經(jīng)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)院成功去“籌”，成為上海市第一康復(fù)醫(yī)院。

硬件達(dá)標(biāo)之難

據(jù)周明成介紹，3年多的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院從硬件到軟件、從人員到機(jī)構(gòu)都進(jìn)行了大量調(diào)整。但過程中的陣痛是難以回避的。

“綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，首先其物理形態(tài)、環(huán)境空間等客觀要素就存在阻礙?！敝苊鞒商寡?。

2012年4月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），對三級康復(fù)醫(yī)院和二級康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)都提出了具體要求。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，三級康復(fù)醫(yī)院每張康復(fù)病床的建筑面積要不少于95平方米，這要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病床的標(biāo)準(zhǔn)。而可作為歷史悠久的重點(diǎn)保護(hù)建筑，第一康復(fù)醫(yī)院無法對硬件實(shí)現(xiàn)徹底改觀。

周明成說，在國際上，康復(fù)醫(yī)院的建立有統(tǒng)一的硬件標(biāo)準(zhǔn)，比如，通道必須能并排放置四個(gè)輪椅。但本刊記者在該院看到，在各類康復(fù)治療室集中的樓層，走廊比較狹窄，僅可勉強(qiáng)并排放置三個(gè)輪椅。而未經(jīng)改造的普通病房，用作康復(fù)治療，也顯得有些局促。

據(jù)第一康復(fù)醫(yī)院的一位工作人員介紹，該院現(xiàn)有床位為440張，雖然已經(jīng)符合《標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。目前醫(yī)院的康復(fù)床位使用率已達(dá)到120%。

人員轉(zhuǎn)型之艱

與硬件設(shè)施的改善相比，人員的轉(zhuǎn)型更艱巨。

“從臨床醫(yī)學(xué)向康復(fù)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型實(shí)際上面臨著所有職工的二次創(chuàng)業(yè)。在這個(gè)過程中，無論是康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，還是康復(fù)從業(yè)人員的資格認(rèn)定都不是簡單的事情?！敝苊鞒烧f。

早在轉(zhuǎn)型前，院方就動(dòng)員醫(yī)護(hù)人員參加康復(fù)醫(yī)療專業(yè)培訓(xùn)，并參加全國康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師等資格考試。

“我們的在崗人員有差不多85%的人參加了康復(fù)從業(yè)資格的考試，其中有近66%的人通過了考試?！敝苊鞒山榻B。

目前，全院已有65名來自骨科、外科、心內(nèi)科等科室的醫(yī)生轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)師。

上海市第一康復(fù)醫(yī)院全自動(dòng)機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練與評定系統(tǒng)

已過而立之年的周揚(yáng)是這批轉(zhuǎn)型大軍中的先鋒之一。2004年大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入這家醫(yī)院后，周揚(yáng)從事的是令人羨慕的骨科醫(yī)生工作?！笆杖敫?，有技術(shù)?！敝軗P(yáng)形容那時(shí)的自己很“神氣”。

直到2010年科室主任找他談話，希望他轉(zhuǎn)為康復(fù)醫(yī)生之前，周揚(yáng)對于康復(fù)的概念是針灸、推拿等中醫(yī)手法。

進(jìn)了康復(fù)科的大門后，周揚(yáng)才發(fā)現(xiàn)，康復(fù)是可以讓病人盡可能恢復(fù)最好的狀態(tài)，回歸家庭和社會(huì)的神奇學(xué)科?！霸谶@里，我體會(huì)到的成就感是以前做骨科醫(yī)生時(shí)沒有的?！敝軗P(yáng)告訴《瞭望東方周刊》。

但是，這樣的轉(zhuǎn)型也給周揚(yáng)帶來了一些困擾。除了收入降低和職稱評定的延遲之外，周揚(yáng)對于自己和這個(gè)專業(yè)未來的發(fā)展方向尚有迷茫，“我希望未來能在康復(fù)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核方面更細(xì)化，并且有更多深造和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?！?/p>

康復(fù)治療師缺口大

28歲的彭廣衛(wèi)5年前畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后直接來到當(dāng)時(shí)的楊浦區(qū)老年醫(yī)院，從事康復(fù)治療師的工作。醫(yī)院的整體轉(zhuǎn)型對他這樣的治療師來說無疑是個(gè)巨大的發(fā)展機(jī)遇。

“醫(yī)院向康復(fù)?？品较虬l(fā)展，讓我們有了更細(xì)化的主攻方向和定位。”彭廣衛(wèi)對《瞭望東方周刊》說。

但是，在第一康復(fù)醫(yī)院，并非所有的康復(fù)治療師都像彭廣衛(wèi)一樣是“科班出身”。

作為一個(gè)新興行業(yè)，康復(fù)治療師的人才培養(yǎng)尚在起步階段。2015年上海國際康復(fù)醫(yī)學(xué)與工程大會(huì)透露：中國目前康復(fù)治療師缺口巨大，供需比高達(dá)1：10000左右。

“雖然現(xiàn)在全國有越來越多的學(xué)校開始開設(shè)康復(fù)治療的相關(guān)專業(yè)，但是培育出相當(dāng)數(shù)量的優(yōu)秀康復(fù)治療師尚需時(shí)間?！敝苊鞒烧f。

對三級康復(fù)醫(yī)院，前述《標(biāo)準(zhǔn)》要求康復(fù)治療師為0.4名/床，而康復(fù)治療師中，具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人數(shù)不少于總數(shù)的10%。

而在轉(zhuǎn)型之初，上海市第一康復(fù)醫(yī)院的康復(fù)治療師僅有26人，與要求相距甚遠(yuǎn)。

“我們醫(yī)院是通過積極動(dòng)員護(hù)理人員轉(zhuǎn)型來彌補(bǔ)缺口的?！敝苊鞒山榻B，目前醫(yī)院具有康復(fù)治療師資格的人員共有124人。其中很多是通過資格考試從護(hù)理人員轉(zhuǎn)型而來的。

但是，他也坦言，盡管康復(fù)治療師都是奮斗在臨床一線的，由于他們一直被定位為醫(yī)技部門，所以在工資待遇和職稱晉升上都存在一些問題。

上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療中心副主任、主管治療師丁麗君告訴《瞭望東方周刊》，目前康復(fù)治療師的人工費(fèi)用與他們實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)相差太大。例如言語訓(xùn)練等治療項(xiàng)目，每次20分鐘，單價(jià)均不超過50元。

醫(yī)保之困

錢偉勤告訴本刊記者，她丈夫住院期間的大部分費(fèi)用是由醫(yī)保報(bào)銷的，自己僅支付8%;他住的高級病房的床位費(fèi)一天為160元，其中32元也可進(jìn)醫(yī)保。

早在2011年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部、社會(huì)保障部等部委就共同下發(fā)通知，將運(yùn)動(dòng)療法等9種醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。但在熟悉康復(fù)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生們看來，目前醫(yī)保在對于康復(fù)治療的定價(jià)和認(rèn)定等方面還存在較大的改進(jìn)空間。

“康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型后，國家相關(guān)的政策配套還有問題，譬如服務(wù)價(jià)格，這當(dāng)中包括醫(yī)保政策，對醫(yī)院的發(fā)展起到了一些限制作用?！敝苊鞒商寡?。

他介紹，與綜合醫(yī)院相比，康復(fù)醫(yī)院的病人基本都是在住院，門診病人相對較少。而現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)保以及財(cái)政補(bǔ)貼政策往往針對的是門診和出院病人。這和康復(fù)醫(yī)院本身的特點(diǎn)不符。

每天與病人打交道的周揚(yáng)說，像腦損傷或神經(jīng)損傷的病人康復(fù)期一般比較長，需要一直堅(jiān)持治療?！叭绻趲准裔t(yī)院間輾轉(zhuǎn)，或是回家等待下一次住院，就不能保證連續(xù)有效的康復(fù)治療，對病人的恢復(fù)是很不利的。”

另外，雖然醫(yī)保收費(fèi)的項(xiàng)目已經(jīng)很細(xì)，但與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展并不協(xié)調(diào)，仍然滯后。很多不斷出現(xiàn)的新技術(shù)缺乏相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，難以真正展開應(yīng)用。

2013年，上海市第一康復(fù)醫(yī)院在全市率先引進(jìn)了一臺(tái)全自動(dòng)機(jī)器人，彭廣衛(wèi)正是它的操作者?！八軌蚩陀^評價(jià)患者的參與程度、肌力水平、僵硬度等指標(biāo)，并為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的步態(tài)軌跡訓(xùn)練。只要堅(jiān)持每天做一次，持續(xù)40天左右，患者就離在地上邁開第一步不遠(yuǎn)了?！迸韽V衛(wèi)說。

不過，因?yàn)樯形醇{入醫(yī)保，這個(gè)新機(jī)器300元一次的訓(xùn)練費(fèi)用還是讓許多病人望而卻步。

分級診療和雙向轉(zhuǎn)診

上海市康復(fù)學(xué)會(huì)副會(huì)長鄭潔皎曾向媒體描繪了患者康復(fù)的理想路徑：急性期在三級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，亞急性期轉(zhuǎn)入二級康復(fù)醫(yī)院，直至恢復(fù)期前往社區(qū)康復(fù)。三級康復(fù)體系各有所長，各司其職。

2012年原衛(wèi)生部的《指導(dǎo)意見》中也提出，要建立綜合醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分層級、分階段和雙向轉(zhuǎn)診的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，形成分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益。

2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委編制了《腦卒中等8個(gè)常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，希望推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作在各地康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展。

而構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是目前實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑。

周明成告訴本刊記者，上海市第一康復(fù)醫(yī)院近幾年也一直在大力推進(jìn)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。除了較早地與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科合作外，也在積極與楊浦區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，促進(jìn)有效轉(zhuǎn)診，推進(jìn)分級診療。

但是在周明成看來，這樣的轉(zhuǎn)診和合作機(jī)制在具體操作上還不夠順暢?！澳壳暗霓D(zhuǎn)診合作還只是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的自發(fā)行為，是摸著石頭過河，尚缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃?！敝苊鞒烧f。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科科研主管、主任醫(yī)師賈杰也認(rèn)為，目前的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制困難不少?！跋裆虾Ｊ械谝豢祻?fù)醫(yī)院這樣從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型過來的康復(fù)醫(yī)院承接病人的能力還比較強(qiáng)。但是目前國內(nèi)的很多康復(fù)醫(yī)院連急救等基本的醫(yī)療服務(wù)都跟不上”。他告訴《瞭望東方周刊》。

而到了社區(qū)層面，由于康復(fù)治療師等人才的缺乏，很多轉(zhuǎn)去的病人甚至都不能接受持續(xù)有效的康復(fù)服務(wù)。

另一方面，當(dāng)康復(fù)醫(yī)院的病人有醫(yī)療需求想向上轉(zhuǎn)診時(shí)，因三級醫(yī)院床位有限，難度更大。“這樣的問題在北京、上海這樣的大城市尤為突出，因?yàn)樾枰邮諄碜匀珖鞯氐牟∪?，床位的周轉(zhuǎn)問題很大?！辟Z杰說。

（特約撰稿劉亞晴對本文亦有貢獻(xiàn)）