陳旭昌　王進　劉秀麗等

[摘要] 目的 探討鎂極化液（Mg-GIK）與1，6-二磷酸果糖（FDP）治療射血分數(shù)正常心力衰竭（HFNEF）的臨床效果。 方法 選取2009年6月～2013年12月在我院住院的HFNEF患者90例，隨機分為兩組，對照組給予利尿劑、ACEI、硝酸酯類等藥物常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用Mg-GIK與FDP治療，10 d為1個療程。 結(jié)果 治療組與對照組心功能改善總有效率分別為86.7%、62.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪3個月，兩組再住院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Mg-GIK與FDP治療HFNEF能明顯改善患者的心功能。

[關(guān)鍵詞] 葡萄糖-胰島素-鉀鹽（極化液）；1，6-二磷酸果糖；射血分數(shù)正常心力衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0045-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Mg-GIK combined with FDP treating heart failure with normal ejection fraction （HFNEF）. Methods 90 patients with HFNEF hospitalized in our hospital from June 2009 to December 2013 were selected.Patients were randomly divided into two groups.Control group was given routine drugs therapy such as diuretic，ACEI and nitrate esters.On the basis of control group，treatment group was given Mg-GIK combined with FDP，and a course of treatment was 10 days. Results The total rate of heart function improvement in treatment group and control group was 86.7% and 62.2% respectively，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Patients were followed-up for 3 months，the rehospitalization rate between two groups had no statistical difference （P>0.05）. Conclusion Mg-GIK combined with FDP treating HFNEF can significantly improve heart function of patients.

[Key words] Glucose-insulin-sylvite （polarized solution）；FDP；Heart failure with normal ejection fraction

近年來研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)生心力衰竭和存活患者的數(shù)量日漸增大，大約有一半具有典型心力衰竭，左心室射血分數(shù)（LVEF）在正常范圍，稱為射血分數(shù)正常的心力衰竭（HFNEF）[1]。臨床工作中，人們往往重視左室LVEF下降的心力衰竭（HFREF）的診治，而HFNEF患者多為老年人，無突出的心臟器質(zhì)性損害，又合并其他疾病，常被誤診或漏診，而且目前尚無肯定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更多的是專家共識，因此未得到有效的治療，再住院率較高。本研究選用鎂極化液（Mg-GIK）與1，6-二磷酸果糖（FDP）治療HFNEF，以優(yōu)化心肌能量代謝，觀察患者臨床癥狀、心功能的改善情況及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2013年12月在我院住院LVEF>50%的心力衰竭患者90例，診斷符合2007歐洲心臟協(xié)會（ESC）專家共識提出的HFNEF診斷標準[1]。排除急性心肌梗死、肥厚型心肌病、限制性心肌病以及肺心病、嚴重肝腎疾病。其中男38例，女57例，年齡60～74歲，平均（67.3±4.8）歲，病程2～13年?；A(chǔ)心臟疾病：高血壓病57例，冠心病33例。心功能分級（NYHA分級）：心功能Ⅱ級31例，Ⅲ級35例，Ⅳ級24例。將患者隨機分成兩組，兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及癥狀方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：給予利尿劑、ACEI、硝酸酯類等常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜滴Mg-GIK（10%葡萄糖250 ml+10%氯化鉀7 ml+25%硫酸鎂10 ml+普通胰島素6 U）和FDP 10 g（海南皇隆制藥股份有限公司，批號H20065427），1次/d，10 d為1個療程。

1.3 觀察指標

觀察用藥前后兩組患者的癥狀、體征變化以及多普勒超聲心動圖測定LVEF、二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流速度比值（E/A）、左室收縮末期容積（ESV）、左室舒張末期容積（EDV）。隨訪3個月觀察患者的癥狀、體征及再住院率。

1.4 療效判定標準

顯效：心功能改善2級，或心功能恢復(fù)為1級；有效：心功能改善1級；無效：心功能改善不足1級、無變化或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療后，治療組心功能改善總有效率為86.7%，對照組為62.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后LVEF的比較

兩組治療后的LVEF分別與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組再住院率的比較

電話或門診隨訪3個月，治療組與對照組再住院率分別為11.1%（5/45）、8.9%（4/45），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末階段，發(fā)病率高，5年病死率接近50%。Hogg等[2]研究表明，HFNEF在所有心力衰竭患者中所占的比例為40%～71%，平均為56%。Owan等[3]研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF患者更多見于老年、女性、肥胖和貧血患者，其中高血壓、心房顫動的患病率更高。引起HFNEF的病因為原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變，左心室重量增加，室壁肥厚；心肌缺血或能量缺乏；心肌收縮和舒張不均勻性。研究[4]認為，HFNEF十分常見，但其病理生理機制仍不清楚，大多數(shù)研究集中在舒張功能，舒張功能衰竭一詞常被使用。造成心肌舒張功能不全的因素包括心肌本身和心外因素，心肌本身因素是指各種原因造成的細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的變化。心室舒張由鈣泵活動調(diào)節(jié)，需要消耗能量，左室肥厚導(dǎo)致能量代謝障礙，心肌無法有效松弛，從而影響舒張功能。

能量缺乏及代謝障礙是心力衰竭的主要標志之一，心力衰竭引起心肌局部兒茶酚胺及游離脂肪酸（FFA）濃度升高，抑制葡萄糖的有氧代謝，并增加心肌細胞中乳酸和質(zhì)子的蓄積，進而抑制心臟作功，因而能量代謝障礙在心力衰竭的病理進展中起非常重要的作用[5]。心肌能量代謝紊亂直接或間接促進了心室重構(gòu)。Van Bilsen等[6]提出了衰竭心肌的“代謝重構(gòu)（metabolic remodeling）”概念，即心力衰竭時，心肌細胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等代謝紊亂引起心臟代謝途徑的變化，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。心力衰竭時伴隨一系列心臟能量和低物代謝變化，代謝重構(gòu)初期可能是心臟的代謝反應(yīng)，后期可能導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，促進心功能惡化。由于能量代謝異?？梢源偈剐牧λソ叩倪M展，代謝重構(gòu)可能是心力衰竭治療的一個新靶點。通過改善心肌能量治療心力衰竭的可能性已成為研究熱點[7]。

流行病學(xué)研究顯示，HFREF療效得到充分肯定，治療生存率顯著提高，而HFNEF生存率提高不明顯[8]。有大量研究證明，ACEI、ARB治療HFREF時能改善或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、抑制神經(jīng)體液系統(tǒng)激活、降低心力衰竭的病死率，然而針對HFNEF治療的臨床研究顯示，厄貝沙坦、坎地沙坦、培哚普利均未顯示能提高存活率[9-11]。心肌代謝支持治療的核心機制是提高心肌能量代謝效率，以適應(yīng)機體在心力衰竭時心肌做功的需求，從而維護心功能。這種能量代謝支持治療并不影響血流動力學(xué)，因而有別于傳統(tǒng)的抗心力衰竭藥物，如硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI及β-腎上腺素能受體拮抗劑等[12-14]。GIK用于臨床的理論基礎(chǔ)是葡萄糖提供能源，胰島素抑制脂肪分解、減少游離脂肪酸，促進心肌獲取和利用糖，鉀離子恢復(fù)細胞的極化狀態(tài)，減少心律失常。由于心力衰竭患者長期使用利尿劑、攝入不足或疾病本身因素導(dǎo)致失K+、Mg2+，而Mg2+作為酶的輔基，是人體生命代謝的重要激活劑，參與體內(nèi)眾多生化反應(yīng)，包括所有涉及ATP的反應(yīng)。動物實驗已證實，GIK對心肌的保護作用，可以改善心肌組織的酸中毒，減少心肌細胞壞死及提高室壁運動指數(shù)[15]。有證據(jù)表明，GIK/Mg-GIK可促進PCI及CABG等術(shù)后心功能的恢復(fù)和減少手術(shù)并發(fā)癥[16]。FDP是葡萄糖代謝的一種重要的中間產(chǎn)物，其通過影響細胞膜上的磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶和細胞內(nèi)的乳酸脫氫酶，促進糖酵解，增加ATP數(shù)量。FDP在體內(nèi)自然產(chǎn)生的濃度較低，心力衰竭時FDP消耗增加，體外補充可增加細胞內(nèi)外的FDP濃度。臨床實驗證明，F(xiàn)DP具有保護受損心肌、改善心功能的作用[17]。本組病例給予小劑量Mg-GIK聯(lián)合FDP治療HFNEF，以優(yōu)化心肌的能量代謝，通過減少脂肪酸利用，促進心肌葡萄糖的利用來提高細胞產(chǎn)能效率，促進心功能恢復(fù)，短期取得較好的效果。兩組治療后的LVEF無明顯提高，考慮HFNEF癥狀的改善有別于HFREF，其原因有待于進一步研究、探討。隨訪3個月，治療組與對照組再住院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與心力衰竭患者長期的能量代謝紊亂有關(guān)。

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（收稿日期：2015-05-04 本文編輯：許俊琴）