李陽(yáng)

【中圖分類號(hào)】R651.15 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0782-01

腦外傷遲發(fā)出血是顱腦損傷后急劇演變直接迅速危及生命的嚴(yán)重進(jìn)展性血腫，涉及全身情況、受傷機(jī)制、受傷程度等諸多因素，臨床表現(xiàn)隱匿復(fù)雜。平輿縣人民醫(yī)院地處豫南，人口密度較大，2010年1月至2015年1月，在收治的1520例顱腦外傷患者中有108例腦外傷遲發(fā)出血。研究發(fā)現(xiàn)本組病例中進(jìn)行再次手術(shù)的多達(dá)58例 （53.7%），約占同期全部顱腦創(chuàng)傷手術(shù)（1350例）的4.3%。十分有必要對(duì)腦外傷遲發(fā)出血進(jìn)行二次手術(shù)病例的發(fā)生、發(fā)展和演變特征進(jìn)行臨床分析研究。為總結(jié)我院對(duì)本病治療的經(jīng)驗(yàn)，豐富相關(guān)文獻(xiàn)資料，特進(jìn)行此研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月至2015年1月，在我院收治的出現(xiàn)腦外傷遲發(fā)出血的顱腦外傷患者共108例，其中58例進(jìn)行了再次手術(shù)。

1.2 一般資料

1.2.1 基本情況

男性患者78例，女性患者30例。年齡介于8歲至92歲之間，平均為48歲。其中8歲一14歲年齡組10例，14歲一60歲年齡組58例，60歲以上年齡組40例。46～60歲40例，>60歲31例。其中家屬證實(shí)有高血壓病史64例，明確有高血壓Ⅲ期病史15例。致傷原因：道路交通傷80例，高處墜落傷19例，打擊傷9例。入院時(shí)GCS≤8分68例，9～12分21例，13—15分19例?；颊吆喜d癇發(fā)作4例，一側(cè)肢體癱瘓8例。合并肺挫傷胸腔積液32例，肋骨骨折12例，骨盆骨折4例，四肢骨折20例。二次手術(shù)術(shù)前，單側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大25例。

1.2.2 影像學(xué)檢查情況

在我院給予CT檢查，發(fā)現(xiàn)合并顱骨骨折89例，腦挫傷80例，蛛網(wǎng)膜下腔出血69例，顱內(nèi)積氣10例。遲發(fā)血腫發(fā)生在術(shù)中28例，術(shù)后6 h內(nèi)27例，7—12 h 16例，13—18 h 14例，19—24 h13例，第2天發(fā)現(xiàn)8例，3 d及以后10例；最晚1例發(fā)現(xiàn)于術(shù)后第14天。傷后人院凝血功能（PT）異常26例，二次手術(shù)前凝血功能異常48例。。

1.3 治療方法

108例患者中其中58例患者有手術(shù)指征行手術(shù)治療，50例無(wú)手術(shù)指征患者給予保守治療。

手術(shù)指征：（1）幕上血腫總量>30 ml或幕下血腫>10 ml。（2）意識(shí)程度持續(xù)降低，有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。（3）復(fù)查CT顯示顱內(nèi)高壓，中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1 cm。（4）腦室、環(huán)池顯影不清。（5）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP>25 mmHg。術(shù)中所見及CT檢查顯示遲發(fā)血腫主要出現(xiàn)在顳葉和額葉，出血來(lái)源：腦挫傷組織56例，骨縫37例，硬腦膜表面小動(dòng)脈10例，靜脈竇13例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STATA 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料分析指標(biāo)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析指標(biāo)采用x2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院隨訪30到90天，術(shù)后按照GOS預(yù)后評(píng)分分析：恢復(fù)良好26例，中殘22例，重殘23例，植物生存13例，死亡24例。多因素Logistic回歸分析表明凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽(yáng)性是顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)血腫再次手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素（表1）。

3 討論

腦外傷病人多為急診，一般病情較危重，常需在入院當(dāng)時(shí)行頭顱CT檢查，以明確顱腦損傷情況，以決定下一步的處理措施[1]。部分腦外傷病人會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)出血（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）。DTICH是入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，入院后根據(jù)臨床癥狀再次復(fù)查影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。

此次所研究的108例DTICH患者80例是車禍所致，提示此類患者形成的一個(gè)主要因素是受傷本身的機(jī)制與受傷程度決定的。多因Logistic回歸分析表明凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽(yáng)性是車禍和受傷機(jī)制復(fù)雜的顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)血腫再次手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素。有資料[2]表明，71%的遲發(fā)硬膜外血腫部位有顱骨骨折，22%伴有矢狀竇和橫竇損傷。沒有經(jīng)過(guò)手術(shù)止血的顱骨骨折會(huì)持續(xù)出血形成遲發(fā)血腫或進(jìn)展性血腫，多部位顱骨骨折可能會(huì)導(dǎo)致多個(gè)出血點(diǎn)。第一次開顱手術(shù)或合并胸腔出血、腹部手術(shù)等，容易造成凝血因子消耗、凝血功能紊亂而導(dǎo)致術(shù)后出血形成遲發(fā)血腫。

對(duì)入院時(shí)表現(xiàn)為凝血功能異常、多發(fā)顱骨骨折、腦挫傷和巴氏征陽(yáng)性且保守治療或早期急診手術(shù)治療的外傷性顱內(nèi)血腫患者在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)需警惕遲發(fā)血腫的發(fā)生，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者病情 、盡可能避免超早期手術(shù) 、糾正凝血與纖溶功能紊亂或有助于防治術(shù)后遲發(fā)血腫的發(fā)。 不過(guò)由于地域的差異，筆者研究的局限性， 病例資料的偏倚性，尚需更多的更大樣本的關(guān)于腦外傷遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉企源，許文輝. 顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)再出血的相關(guān)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：134-137.

[2] 王衛(wèi)廣，凌永愛. 急性外傷性顱內(nèi)血腫開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)血腫相關(guān)因素的Logistic回歸分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（6）：788-791.