張雅萍　梁先紅　李娜

【摘要】目的 提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病歷130份，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在的不足之處進(jìn)行歸納整理，分析原因，提出并制訂整改措施。結(jié)果 護(hù)理文書書寫缺陷較前明顯較少，質(zhì)量得到提高。結(jié)論 建立健全機(jī)制，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，對(duì)減少護(hù)理文書書寫中的缺陷起到非常重要的作用，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書 缺陷 對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0664-01

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)院功能由單一向多元拓展，對(duì)護(hù)理文書提出了更多、更高的要求。護(hù)理文書不僅是醫(yī)療活動(dòng)中護(hù)理人員觀察病情、護(hù)理患者、執(zhí)行醫(yī)囑不可缺少的文字記錄，更是客觀反映患者疾病經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)記錄，是病歷的重要組成部分。它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量水平的標(biāo)準(zhǔn)，更是醫(yī)療事故處理的重要依據(jù)，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故，患者有權(quán)要求復(fù)印相關(guān)護(hù)理記錄資料，護(hù)理文書就是舉證倒置的重要材料，因此，保持護(hù)理文書書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整就尤顯重要。

1 資料與方法

1.1臨床資料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病歷130份，平均每月21.7份，其中一級(jí)護(hù)理8份，手術(shù)病歷108份。

1.2方法

通過(guò)對(duì)病歷的首次護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單等護(hù)理文書的檢查，對(duì)存在的隱患、問(wèn)題、缺陷進(jìn)行了歸納整理，認(rèn)真分析原因，提出并制訂了整改措施。

2 隱患問(wèn)題及缺陷

2.1醫(yī)護(hù)記錄不一致，如首次護(hù)理記錄單或重癥護(hù)理記錄單與病程記錄的入院時(shí)間、生命體征、患者主訴或藥物過(guò)敏史等存在一項(xiàng)或多項(xiàng)不一致。

2.2護(hù)理記錄有漏項(xiàng)、涂改、劃痕、潦草、代簽名等現(xiàn)象。

2.3記錄不及時(shí)[1]，有些護(hù)士習(xí)慣于完成當(dāng)班任務(wù)后，才補(bǔ)記護(hù)理文書且沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間，造成執(zhí)行時(shí)間、書寫時(shí)間與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不相符，違背執(zhí)行醫(yī)囑的原則，尤其是臨時(shí)醫(yī)囑和首次護(hù)理記錄單常常出現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤。

2.4記錄不詳細(xì)、過(guò)于簡(jiǎn)單，手術(shù)病人只記錄了術(shù)前準(zhǔn)備而無(wú)具體術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)后病人只記錄了一般情況，如各種管道通暢而引流液的色、質(zhì)、量記錄不清或不全面；有出現(xiàn)病情變化后的處理，沒(méi)用用藥后的病情觀察及癥狀改善情況。只注重口頭宣教而忽略了護(hù)理記錄。

2.5內(nèi)容不連貫，個(gè)別護(hù)士只注重記錄本班內(nèi)的病情變化，不注重前面的內(nèi)容，造成不能及時(shí)的反映出病人的動(dòng)態(tài)病情變化。

2.6護(hù)理記錄過(guò)于口語(yǔ)化，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不準(zhǔn)確，灌腸后未標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤；高熱患者物理或藥物降溫后未注明體溫變化情況，標(biāo)識(shí)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果筆色錯(cuò)誤。

3 原因分析

3.1與醫(yī)護(hù)溝通有關(guān)，醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中因信息來(lái)源的誤差，事后又未及時(shí)進(jìn)行溝通造成記錄不一致。

3.2與護(hù)士知識(shí)缺乏有關(guān)，大多護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷較低，平時(shí)又不注重知識(shí)的積累，只掌握有限的專業(yè)理論和技能，專業(yè)知識(shí)更新較慢，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固，造成書寫護(hù)理記錄連貫性較差，過(guò)于口語(yǔ)化。

3.3與護(hù)士工作量有關(guān)，責(zé)任護(hù)士管的床位較多，工作量較大，忙于操作，無(wú)暇詢問(wèn)病史，注重?cái)?shù)量要求，不求質(zhì)量高低，使護(hù)理記錄的書寫處于被動(dòng)應(yīng)付狀態(tài)；護(hù)士在臨床上又承擔(dān)多種角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲憊，使得護(hù)理工作做了，護(hù)理文書卻沒(méi)有及時(shí)記錄甚至沒(méi)有記錄。

3.4與護(hù)士長(zhǎng)的管理有關(guān)，在責(zé)任護(hù)士的安排上有輪轉(zhuǎn)現(xiàn)象，對(duì)責(zé)任護(hù)士的能力評(píng)估不準(zhǔn)確，指導(dǎo)不夠?？剖易o(hù)理病歷的考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不夠健全，不同程度地影響了護(hù)理病歷的質(zhì)量。

3.5與法律意識(shí)有關(guān)，大多護(hù)士著重于忙于臨床護(hù)理技能性工作，對(duì)護(hù)理文書的書寫缺乏根本性的認(rèn)識(shí)，一方面源于法律法規(guī)知識(shí)的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

針對(duì)工作中護(hù)理文書存在的隱患問(wèn)題及缺陷，科室從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理文書的管理，從而有效減少了護(hù)理文書書寫中的不足，提高科室護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

4.1加強(qiáng)法律知識(shí)教育?？剖医M織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》及《護(hù)士條例》等相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為。護(hù)理部圍繞《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，組織全院護(hù)理人員分期分批認(rèn)真學(xué)習(xí)，聘請(qǐng)律師，結(jié)合醫(yī)療訴訟案例，進(jìn)行專題法制教育，對(duì)醫(yī)療事故案例進(jìn)行分析，重點(diǎn)講解醫(yī)療護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中的法律作用，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到即使護(hù)士按規(guī)定實(shí)施了各項(xiàng)護(hù)理措施，但如果沒(méi)有詳細(xì)的護(hù)理記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就拿不出確鑿的證據(jù)為自己辯解，使護(hù)士能夠從思想上重視，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書書寫質(zhì)量的重要性。

4.2加大督察和指導(dǎo)力度。醫(yī)院逐步完善護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控體系，針對(duì)護(hù)理文書制定專項(xiàng)檢查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行交叉檢查，對(duì)整體護(hù)理的落實(shí)及護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行管理。病區(qū)設(shè)立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的指控小組，責(zé)任護(hù)士每天檢查夜班護(hù)士的書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查急危重患者的護(hù)理記錄，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行把關(guān)，對(duì)存在的共性問(wèn)題在晨會(huì)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中討論、規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫，對(duì)個(gè)別存在的問(wèn)題及時(shí)向當(dāng)事護(hù)士反饋，將不安全因素消滅在萌芽中。同時(shí)，按照護(hù)士能力分工，實(shí)行績(jī)效考核制度，工作質(zhì)量、多少、性質(zhì)、崗位的不同等與獎(jiǎng)金分配掛鉤，提高護(hù)士工作的積極性。

4.3與醫(yī)生多交流、勤溝通。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑不明白或在收集病人資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)。護(hù)理記錄應(yīng)是在臨床觀察到的客觀存在的病情以及護(hù)士所做的治療與護(hù)理，維持最新狀態(tài)反映病情變化，并且及時(shí)通知醫(yī)生。在搶救患者、診治處置患者的過(guò)程中[1]，醫(yī)護(hù)更應(yīng)該及時(shí)溝通，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)、查對(duì)制度，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

4.4加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)?？剖裔槍?duì)年輕護(hù)士多，臨床經(jīng)驗(yàn)少的情況，開展分層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，利用晨晚間交班進(jìn)行提問(wèn)鞏固學(xué)習(xí)效果；鼓勵(lì)護(hù)士積極參加護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、知識(shí)講座與考核，把考試成績(jī)記錄在護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案上，作為年終獎(jiǎng)勵(lì)和晉級(jí)的依據(jù)。

4.5完善人員配置。護(hù)理部合理進(jìn)行人力資源的調(diào)配，保證了臨床護(hù)理人員比例適當(dāng)。實(shí)行彈性排班制，工作量大時(shí)段增加人員，提高管理效能幫助護(hù)士解決實(shí)際問(wèn)題，使護(hù)士身心健康得到保障，從而可以全身心的投入到護(hù)理工作中去。

5 討論

護(hù)理文書書寫是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心、而且也反映了護(hù)理管理的整體水平。因此，在護(hù)理管理中必須充分重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理文書的環(huán)節(jié)控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，發(fā)揮臨床路徑管理的優(yōu)勢(shì)作用，用科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。自實(shí)施新舉措以來(lái)，通過(guò)醫(yī)院和科室的共同努力，護(hù)理文書在記錄的客觀性，書寫內(nèi)容的完整性，時(shí)間的準(zhǔn)確性，病情觀察的動(dòng)態(tài)性，護(hù)護(hù)書寫的連貫性，醫(yī)護(hù)書寫的一致性，專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性等方面存在的不同差距和缺陷得到較好的改善，護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到顯著提高。

參考文獻(xiàn)

[1]李陽(yáng).逢金明等，新病歷書寫規(guī)范與護(hù)理病案書寫[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，5（30）：756