賀旭峰　何翔

【摘要】 目的 觀察活血化瘀中藥丹參聯(lián)合甲氨蝶呤治療對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀、血沉及C反應(yīng)蛋白的影響。方法 將31例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組（16例）及治療組（15例）。對照組給予患者甲氨蝶呤 15mg口服，每周一次，治療組在對照組基礎(chǔ)上增加靜脈注射丹參注射液。每組均治療6周，觀察治療前后相應(yīng)癥狀、血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素-17（IL-17）的變化。結(jié)果 1.關(guān)節(jié)疼痛癥狀：兩組治療后均比治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療組比對照組效果更明顯（P<0.05）。2. 關(guān)節(jié)腫脹癥狀：兩組治療后均比治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療組也比對照組效果更明顯（P<0.05）。3.屈伸不利癥狀：兩組治療后均比治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療組比對照組效果未出現(xiàn)明顯差異（P>0.05）。4.CRP，ESR以及IL-17：兩組治療后均比治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；治療組的IL-17用藥后相比對照組用藥后出現(xiàn)明顯差異（P<0.05），治療后的兩組CRP及ESR未出現(xiàn)差異（P>0.05）。結(jié)論 活血化瘀中藥丹參聯(lián)合甲氨蝶呤治療對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛及腫脹有著更好的改善作用，對血清中IL-17有更明顯的作用，其相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】丹參制劑，活血化瘀，銀屑病關(guān)節(jié)炎，免疫

【ABSTRACT】 Objective： To observe the clinical effects of Salvia miltiorrhiza （Danshen） plus Methotrexate for psoriatic arthritis.Methods： Thirty-one psoriatic arthritis patients were randomized into two groups： the Danshen group（15 cases） which was treated by Salvia injection plus Methotrexate，the control group（16 cases） which was treated only by Methotrexate. The control group were treated with Methotrexate （15mg/w），the Danshen group were treated with Salvia injection （40ml/d） plus Methotrexate. Each group was treated for 6 weeks. Main symptoms， CRP， ESR and IL-17 scores were evaluated.

Results： 1.For pressure pain of arthritis，joints swelling and joint motion in the same group ， there were differences between pre-treatment and post treatment（P<0.05）. For pressure pain of arthritis and joints swelling post treatment， there were differences between the two groups （P<0.05）. For joint motion there was no significant difference between two groups post treatment （P>0.05）.2.Compared with pre-treatment， ESR， CRP and IL-17 score showed significant improvement in both two groups （P<0.05）. IL-17 scores showed significant difference between two groups post treatment（P<0.05）.Conclusion： Salvia miltiorrhiza （Danshen） plus Methotrexate can improve some clinical symptoms （pressure pain of arthritis，joints swelling and joint motion），ESR and CRP score in psoriatic arthritis.

【Key Words】 Salvia miltiorrhiza， psoriatic arthritis， blood circulation method， immunity system

【中圖分類號】R758.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0300-01

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)發(fā)病。這種疾病在銀屑病人中發(fā)生率在不同的研究中波動[1]，疾病發(fā)生可由輕微非破壞單關(guān)節(jié)炎到迅速進(jìn)展的毀損性多關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)骨的溶解及關(guān)節(jié)強(qiáng)直[2]。它的預(yù)后沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎那樣明確，故治療上有著諸多難點。既往我們用丹參為君藥的方劑，從血分論治銀屑病取得良好的療效[3]，考慮到活血化瘀中藥對痹病及銀屑病的良好效果相似的發(fā)病機(jī)理，我們近年進(jìn)一步研究了活血化瘀中藥丹參對銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本試驗31例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者均來自曙光醫(yī)院2013年5月至2014年10月皮膚科門診患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（15例）和對照組（16例）。治療組男性8例，女性7例，年齡36～62歲，平均46.40±9.60歲，病程4～30 年，平均14.33±8.30年；對照組男性9例，女性7例，年齡35～64歲，平均47.56 ±9.39歲，病程5～29 年，平均15.06±8.41 年；兩組性別、年齡、病程，體重等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

體重治療前（kg） 治療后（kg）治療組（n=15） 66.73±10.22 61.73±8.85對照組（n=16） 67.38±8.28 67.43±8.301.2診斷、 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

按Moll 和 Wright 的 PsA 分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）至少一個關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥并持續(xù) 3 個月以上；（2）有銀屑病皮損和/或 20 個以上頂針樣凹陷的指/趾甲或甲剝離；（3）血清型類風(fēng)濕因子陰性。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡 30～65 歲；（2）符合PsA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）進(jìn)入試驗前 1 月內(nèi)未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、生物制劑、慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾類抗炎藥和其它任何具有療效的藥物，已應(yīng)用上述藥物者需停藥 1 月以上；（4）自愿接受試驗方案。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，喪失活動能力者。（3）有心、腦、肝、腎等臟器的嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤、血液病、嚴(yán)重感染者。（4）妊娠、哺乳期婦女，或有生育要求者。（5）無自主行為能力，有嚴(yán)重心理障礙者。（6）已知對可能將用藥物過敏者。

1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。（2）入組后發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)的病例。（3）進(jìn)入試驗后加用糖皮質(zhì)激素、生物制劑、其它慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾類抗炎藥或任何可能干擾療效的藥物，自行加大試驗藥物劑量的病例。（4）未按試驗方案服藥，未完成試驗方案要求的檢查項目及量表的病例。

1.3治療方法

對照組：給予患者甲氨蝶呤（上海信誼藥廠，批號：036140502）15mg口服，每周一次。治療組：在上述相同治療基礎(chǔ)上靜滴丹參注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司，批號：1405072），每天40ml靜脈滴注，每組均連續(xù)治療6周。

1.4觀察方法

在治療前、治療后6周進(jìn)行指標(biāo)觀測。

1.4.1癥狀測定量表 取患者癥情最明顯患處的關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利變化。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定以下癥狀分級。（1） 關(guān)節(jié)壓痛分級。重度：痛不可觸，擠壓關(guān)節(jié)時會將肢體抽回；中度：壓痛尚能忍受，皺眉不適等；輕度：輕度壓痛，患者訴有痛；無壓痛癥狀。（2）關(guān)節(jié)腫脹。重度：重度腫脹，皮膚緊，骨性標(biāo)志消失；中度：關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨性標(biāo)志不明顯；輕度：皮膚紋理變淺，骨性標(biāo)志明顯。（3）屈伸不利。重度：關(guān)節(jié)活動范圍減少≥2/3，或僵直；中度：關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3；輕度：關(guān)節(jié)活動范圍減少<1/3；無屈伸不利癥狀。

1.4.2 CRP，ESR以及IL-17測定：CRP，ESR采用XS800i全自動血液分析儀檢測樣本血沉及C反應(yīng)蛋白值并進(jìn)行比較。IL-17指標(biāo)按既往研究[3]用ELISA進(jìn)行測定比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。臨床癥狀觀察結(jié)果均屬于等級分組的計數(shù)資料比較，因而觀察結(jié)果以參照單位分析法（Ridit分析）；血沉，C反應(yīng)蛋白及白介素-17計量資料以±S表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利改善程度情況

2.1.1關(guān)節(jié)壓痛改善程度情況

組內(nèi)比較，無論治療組還是對照組，治療后均比治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；組間比較，治療組治療后壓痛癥狀較對照組治療后相比好轉(zhuǎn)效果更明顯（P<0.05）。

3.討論

實驗結(jié)果顯示，丹參治療組與對照組對銀屑病關(guān)節(jié)炎的一些主要癥狀如關(guān)節(jié)壓痛，腫脹，活動不利等均有改善。患者的CRP，ESR及IL-17也出現(xiàn)明顯變化。在這些變化中，丹參治療組在關(guān)節(jié)壓痛，腫脹的癥狀上有著更明顯的療效，IL-17出現(xiàn)更明顯的改善。但關(guān)節(jié)活動不利癥狀，C反應(yīng)蛋白及血沉指標(biāo)，較對照組的改善未出現(xiàn)差異。

銀屑病在古代醫(yī)籍中有“白疕”、“干癬”、“風(fēng)癬”等描述?！吨T病源候論》所載“干癬”具有“有匡郭”、“搔之白屑出”、“皮枯索癢”的特點。而關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇。但古代中醫(yī)對銀屑病關(guān)節(jié)炎的直接論述比較少見，近年有學(xué)者認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎有別于傳統(tǒng)“痹病”，其特點多繼發(fā)于“白庀”之后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)破壞，可將其歸為“庀痹“[6]。從病因病機(jī)上探析，銀屑病病因多為風(fēng)邪，治風(fēng)先治血，血分治療是銀屑病治療中的重要環(huán)節(jié)。而痹病往往多有血行淤滯，經(jīng)絡(luò)不通。因此活血化瘀治療是我們考慮可能治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的首要選項。

現(xiàn)有研究中雖也有表明中醫(yī)藥對銀屑病關(guān)節(jié)炎的作用[7]，但大多為復(fù)方制劑，相關(guān)的可能機(jī)制及中醫(yī)病因病機(jī)探討往往非常復(fù)雜且不確定。我們在既往研究中用中藥從血分論治銀屑病取得了很好的效果，其中丹參為主要藥物，因此我們首先以丹參進(jìn)行研究?！耙晃兜?，功同四物“，丹參具有良好的活血化瘀的效果。本研究也顯示了甲氨蝶呤聯(lián)合丹參治療對于銀屑病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)壓痛及腫脹有著更好的療效，這為從活血化瘀的中醫(yī)角度認(rèn)識銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)提供了參考，對目前銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療方法提供了另一選擇。同時本研究顯示丹參對關(guān)節(jié)壓痛及腫脹有明顯好轉(zhuǎn)，而關(guān)節(jié)活動應(yīng)該也會有相應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，但本研究雖然數(shù)據(jù)上治療組緩解數(shù)據(jù)較對照組多，但未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，我們認(rèn)為樣本量不多是可能的原因。白介素是與銀屑病相關(guān)的細(xì)胞因子，也是我們一直關(guān)注的指標(biāo)，在既往研究中我們就發(fā)現(xiàn)中藥治療銀屑病的作用與白介素有關(guān)，近年研究認(rèn)為IL-17可能會引起骨破壞進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)疾病[8]，因此我們再次觀察了IL-17指標(biāo)變化。實驗結(jié)果也表明了活血化瘀中藥對IL-17的明顯作用，我們認(rèn)為丹參對于銀屑病關(guān)節(jié)炎的改善很可能與免疫系統(tǒng)有關(guān)。另外，在用藥過程中我們發(fā)現(xiàn)丹參治療組患者體重出現(xiàn)下降，考慮可能與丹參有一定降脂作用有關(guān)，而脂代謝與銀屑病也有聯(lián)系，其中的機(jī)制可能比較復(fù)雜，這些也為我們進(jìn)一步的研究提供了思路和目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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