肖建虎

【摘要】目的：探討后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床應用價值。方法：對我院2011年9月～2014年9月28例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術進行總結分析。結果：28例手術均成功，術中無轉開放手術者，手術時間30～150min，平均58min，術中出血30～150ml，平均53ml，術后住院時間3～7d，平均4.6d，無嚴重并發(fā)癥。結論：后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術具有出血小、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術式。

【關鍵詞】后腹腔鏡；腎上腺；腎上腺腫瘤切除術

【中圖分類號】R736.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0616-02

2011年9月～2014年9月，我科行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術28例，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 本組28例患者，男10例，女18例，年齡19～68歲，平均42歲。術前經(jīng)B超、CT、MRI等檢查確診為腎上腺腫瘤，腫瘤大小1.2～5.7cm，平均4.1cm。腫瘤位于左側16例，右側12例。其中原發(fā)性醛固酮增多癥17例（男：女=5：12）術前給予螺內酯等糾正低血鉀、降壓；皮質醇增多癥4例（男：女= 2：2）術前、術中給予琥珀酸氫化可的松靜脈滴注；無功能腺瘤3例（男：女=2：1），嗜鉻細胞瘤2例（男：女=1：1）術前給予哌唑嗪、美托洛爾、擴容治療4～9 d，待血壓正?；蚪咏周后手術；髓樣脂肪瘤2例（男：女=1：1）。所有病例均行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。

1.2手術方法 氣管插管全麻，取健側臥位，墊高腎橋。選擇腋后線肋緣下1 cm處切開皮膚約2cm，血管鉗交替分離肌層和腰背筋膜，至腹膜后間隙內，示指鈍性向腹側推開腹膜，擴大腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣600ml進行擴張，留置5 min后放氣并取出氣囊。在食指引導下，于腋中線髂嵴上方2cm處穿入10 mm Trocar，腋前線肋緣下1 cm處穿入5 mm Trocar，腋后線處置入10 mm轉換Trocar，縫合密閉切口避免漏氣，建立后腹膜腔，氣腹壓1.4 kPa。以腰大肌為標志，辨認腎周筋膜及后腹膜分界處，先靠近腰大肌處，清除腹膜外脂肪，此時解剖方位比較明顯，分離位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，向上分離至膈肌。分離位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙。切開腎周筋膜及脂肪囊，沿腎表面向腫瘤方向游離，腎上極內側見金黃色腎上腺組織，沿其邊緣仔細分離、暴露腫瘤，應用超聲刀或Ligsure充分游離腫瘤周圍，遇中央靜脈用多重鈦夾或Hem-o-lock夾閉后切斷。手術區(qū)域置入止血紗布，將完整切除的腫瘤放入標本袋自腋后線通道取出，放置腹膜后引流管1根，拔除套管，縫合切口，并檢查有無皮下氣腫。

2結果

28例手術均成功，術中無轉開放手術者，28例術后病理診斷結果與術前相符。手術時間30～150min，平均58min。術中出血30～150ml，平均53ml。術中、術后均未輸血，術后均未使用鎮(zhèn)痛藥，術后1～2d恢復飲食和起床活動，術后留置引流管1～2d拔除，術后住院時間3～7d，平均4.6d，2例術后出現(xiàn)輕度皮下氣腫，于術后2d消失。無出血、感染、周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。隨訪3～6個月，無并發(fā)癥發(fā)生，腫瘤無復發(fā)。

3討論

因腎上腺位置高，對腎上腺腫瘤患者行傳統(tǒng)開放手術易出現(xiàn)損傷胸膜、顯露不好和手術難度大等弊端，1992年Gagner首次行腹腔鏡腎上腺切除術，克服開腹手術的缺點，明顯減少術中出血和術后并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術的逐漸提高和手術器械設備的逐漸完善，腹腔鏡腎上腺手術現(xiàn)已成為腎上腺手術的首選術式，多數(shù)學者認為，腹腔鏡腎上腺切除術是腎上腺手術的“金標準” [1]。腹腔鏡腎上腺手術入路主要有側位經(jīng)腹腔和側位腹膜后腔兩種，后者因具有安全、分離腎上腺更為直接、對腹膜及腹腔臟器刺激小等優(yōu)點而更加廣泛應用于泌尿外科的臨床中。

本組28例手術均順利，術后恢復良好。筆者認為其關鍵是術中順利找到腎上腺及其病灶。術中解剖是基礎，要求術者對腹膜后解剖標志如腰大肌、后腹膜返折、腹膜外脂肪、腎上腺、腎周脂肪囊非常熟悉。重點在腎上腺與腎臟周圍的相對無血管區(qū)域的潛在解剖間隙進行分離，充分暴露腎上腺及其周圍組織，有利于對腎上腺病變部位及范圍做出更準確的判斷。操作時術者應結合術前CT定位，先制造足夠大的腹膜后間隙，然后打開腎上極Gerota筋膜，Gerota筋膜切口盡可能高且足夠大，緊貼腎上極向腫瘤區(qū)域游離。若患者腹膜后脂肪較多，需先清理部分脂肪，用超聲刀將腎上極脂肪和結締組織從膈肌向下分離，分離順序一般是從上而下，由內向外，同時注意避免切破腹膜。此時腎上腺在腎上極內側面得以顯露，鈍性分離為主直至找到腎上腺或腫瘤的前表面。另外，該術式常見并發(fā)癥有出血，因此，術中盡量使用超聲刀，以減少出血量。切除腫瘤及夾閉腎上腺中央靜脈或較粗血管時使用鈦夾，夾閉范圍大，止血效果確切。若腫瘤周圍粘連較重且有周圍浸潤傾向，則應考慮惡性性質可轉開放手術；若瘤體包膜完整并與正常腎上腺組織界限清楚者，于包膜外完整切除瘤體，保留正常腎上腺組織；若腫瘤分離困難且瘤體較大，則行一側腎上腺全切[2]。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術具有出血小、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，可作為腎上腺腫瘤切除的首選術式，對于直徑6.0 cm以下的良性腫瘤尤為適宜。同時我們經(jīng)多年臨床經(jīng)驗積累，手術適應證逐漸放寬，并發(fā)癥逐漸減少，本術式優(yōu)勢更加明顯，值得臨床應用推廣。

參考文獻

[1]張成靜等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術的分離路徑選擇[J]. 實用醫(yī)學雜志，2011，03：466-467.

[2] 江敦勤等. 32例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中的血管處理[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2013，09：1121-1122+1126.