馬睿 倪妍

【摘要】 目的 探討非計(jì)劃二次手術(shù)的原因及臨床處理。方法 回顧性分析2013年9月至2014年1月期間在我科行非計(jì)劃二次手術(shù)的4例病例，探討其原因，手術(shù)難點(diǎn)，術(shù)后處理，其手術(shù)的難點(diǎn)，術(shù)后的注意事項(xiàng)，分析二次手術(shù)的原因，手術(shù)難點(diǎn)，術(shù)后處理，為臨床上處理此類患者提供經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論 “非二”手術(shù)科造成患者心理，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及額外的創(chuàng)傷，需盡量避免發(fā)生；對(duì)不可避免的“非二”手術(shù)，二次手術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 非計(jì)劃二次手術(shù) 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤 卵巢交界性腫瘤

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0608-01

非計(jì)劃二次手術(shù)，目前在國(guó)際上尚未達(dá)成準(zhǔn)確共識(shí)；目前所采用的定義為：同一患者同一次住院期間因一次手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯(cuò)失誤、檢驗(yàn)檢查結(jié)果誤差等原因造成的二次或二次以上手術(shù)，稱為非計(jì)劃二次手術(shù)或稱為非預(yù)期重返手術(shù)室，簡(jiǎn)稱“非二”手術(shù)[1]；非計(jì)劃二次手術(shù)是增加患者負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間的重要因素之一，所以要盡量減少“非二”手術(shù)的發(fā)生。我科自2013年9月至2014年1月，共有4例“非二”手術(shù)發(fā)生，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，探討如何能減少此類手術(shù)的發(fā)生。

一 病例

病例1：患者女，53歲，2013-12-9日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，入院前1月因“白帶帶血絲”在外院行診刮術(shù)，提示子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴有腺體鱗化診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生行腹式子宮全切術(shù)。術(shù)后病檢提示：子宮內(nèi)膜部分復(fù)雜性增生，部分癌變，切片于我院會(huì)診提示為中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，侵及肌層。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，下腹部可見長(zhǎng)約10cm橫行切口瘢痕，愈合良好；婦科檢查見外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，陰道殘端愈合良好，陰道無出血。盆腔空虛，未及包塊，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。入院后完善檢查，于2013-12-11日行腹腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)加盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見盆腔腸管水腫，與陰道斷端呈膜性粘連，雙側(cè)附件亦粘連于陰道斷端上。手術(shù)順利，術(shù)后保留腹腔引流管，待排氣后進(jìn)食水，排便后拔除腹腔引流管，予以抗生素抗感染，補(bǔ)充蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持治療，于術(shù)后1周出院。術(shù)后病檢提示為雙側(cè)附件，盆腔及輔助動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移病灶，囑患者出院門診隨訪。

病例2：患者女，52歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變5天于2013-10-21日入院?；颊呷朐呵霸陆?jīng)正常，因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)宮頸CINⅢ入院，入院后婦科檢查提示外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸呈糜爛狀改變，觸血陽(yáng)性，子宮及雙附件未及異常；彩超提示子宮內(nèi)膜厚，回聲不均，考慮息肉可能；行宮頸錐切術(shù)病檢仍提示CINⅢ，遂于2013-10-31日行腹腔鏡子宮全切術(shù)，術(shù)后剖視標(biāo)本見左側(cè)宮角可見一枚息肉，大小3x2cm，宮頸肥大，術(shù)后病檢回報(bào)提示宮頸原位癌累及腺體，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴異形增生，局灶可疑癌變，內(nèi)膜下間質(zhì)細(xì)胞豐富，部分向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，符合低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，雙側(cè)宮旁未見腫瘤浸潤(rùn)；遂于2013-11-12日行腹腔鏡下雙附件切除術(shù)加盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病檢提示為雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未見瘤細(xì)胞。術(shù)中情況及術(shù)后處理同病例1。術(shù)后門診隨訪。

病例3：患者女，50歲，因持續(xù)性下腹隱痛1周，陰道出血3天于2013-12-27日入院?；颊咭验]經(jīng)半年，無典型的圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)；因入院前1周出現(xiàn)下腹部隱痛，外院彩超提示子宮大，子宮肌瘤入院。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，下腹部正中壓痛陽(yáng)性，無反跳痛；婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮口有血跡溢出，宮頸光，子宮增大如孕4個(gè)月大小，質(zhì)硬，活動(dòng)好，壓痛陽(yáng)性，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。我院彩超提示子宮后壁肌層可見8x7cm不均質(zhì)低回聲，邊界清，可見半環(huán)繞血流信號(hào)，內(nèi)膜厚1cm；余化驗(yàn)未見異常。入院后行診刮術(shù)后病檢提示為子宮內(nèi)膜單純性增生。遂于2013-12-31日行腹腔鏡子宮全切術(shù)，術(shù)中取出子宮后剖視標(biāo)本見子宮后壁肌瘤質(zhì)軟，色黃，送冰凍檢查提示為組織壞死嚴(yán)重，需待石蠟切片回報(bào)后明確診斷。術(shù)后病檢提示為子宮內(nèi)膜僅見基底層，肌壁間考慮為子宮內(nèi)膜低級(jí)別間質(zhì)肉瘤，腫瘤壞死嚴(yán)重，患者外出會(huì)診切片結(jié)果同我院。遂于2014-1-10日行腹腔鏡雙側(cè)附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病檢提示雙側(cè)附件區(qū)及盆腔淋巴結(jié)均未見腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。術(shù)中情況及術(shù)后情況同病例1，2?；颊咝g(shù)后出院門診隨訪。

病例4：患者女，57歲，主因下腹部隱痛5天加重2天于2013-11-8日入院?；颊咭炎匀唤^經(jīng)7年，入院前5天無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，入院前2天加重，且伴有惡心，嘔吐，外院彩超提示子宮右后方囊實(shí)性包塊，盆腔積液急診入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，右下腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性；婦科檢查：外陰老年型，陰道暢，宮頸光，子宮已萎縮，無壓痛，右附件區(qū)可及一大小10cm腫物，邊界不清，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)欠佳，左附件未及明顯異常。我院彩超提示右側(cè)附件區(qū)及子宮后方可見7x5cm混合性包塊，邊界清，實(shí)性部分可見血流信號(hào)，盆腔內(nèi)可見3cm粘稠積液，腫瘤標(biāo)記物結(jié)果回報(bào)：CA-125 298U/ml，CEA 125ng/ml，余腫瘤標(biāo)記物正常；診斷考慮卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見網(wǎng)膜與子宮膀胱反折腹膜致密粘連，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊，大小7x7cm，表面可見破口，包塊與后穹窿，圓韌帶，膀胱反折腹膜均有粘連，右側(cè)輸卵管增粗，水腫，子宮萎縮，充血明顯，腸管水腫；切除右側(cè)附件送冰凍檢查提示為囊壁被覆粘液上皮，部分區(qū)域見移行細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞有退變，具體診斷等待石蠟切片結(jié)果。術(shù)后石蠟切片結(jié)果提示為右側(cè)卵巢交界性移行細(xì)胞腫瘤，外院會(huì)診切片意見同我院，遂于2013-11-26日行腹式左側(cè)附件加子宮全切術(shù)加大網(wǎng)膜切除術(shù)加闌尾切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見腸管及大網(wǎng)膜廣泛粘連于子宮，左側(cè)附件區(qū)，膀胱反折腹膜，手術(shù)困難，術(shù)后予以抗感染，糾正低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后病檢提示所切除組織均未見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，于術(shù)后10天痊愈出院隨訪。

二：討論

“非二手術(shù)”主要有三個(gè)衡量要素：1：二次手術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥引起，如術(shù)后術(shù)區(qū)出血

血腫、術(shù)區(qū)感染、切口裂開/愈合不良、管道/吻合口瘺、動(dòng)/靜脈血栓形成等；2：二次手術(shù)因醫(yī)療差錯(cuò)失誤導(dǎo)致，如非手術(shù)目標(biāo)正常器官損傷或摘除、術(shù)后異物停留、術(shù)后導(dǎo)管斷裂等；3：二次手術(shù)因檢驗(yàn)檢查誤差引起，如一次手術(shù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果為良性，而術(shù)后組織病理

結(jié)果為惡性，導(dǎo)致二次手術(shù)。凡符合其中之一者便判定為非計(jì)劃二次手術(shù)[2]?？偨Y(jié)我科4例患者，均因?yàn)樾g(shù)中及術(shù)后病檢結(jié)果不一致，導(dǎo)致二次手術(shù)。病例1及病例2系術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌變，導(dǎo)致二次手術(shù)；分析其原因，早期子宮內(nèi)膜癌的診斷往往存在困難，趙玲等分析132例因“子宮內(nèi)膜不典型增生”在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行手術(shù)治療患者，宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率分別為28.57%，術(shù)中冰凍病理對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率為27.5%[3]。對(duì)于術(shù)前可疑子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)前需結(jié)合診斷性刮宮，宮腔鏡檢查，陰道彩超，盆腔MRI等多項(xiàng)檢查，盡量明確診斷。結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)于45歲以上，術(shù)前診斷性刮宮提示子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或不典型增生患者，可在術(shù)前與患者充分溝通，術(shù)中可同時(shí)行雙附件切除術(shù)，這樣對(duì)于術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌IA期患者，可避免二次手術(shù)。病例3，4均因術(shù)中冰凍檢查不能明確診斷，導(dǎo)致二次手術(shù)。病例3患者術(shù)前彩超提示肌瘤周邊可見血流信號(hào)，術(shù)中見子宮肌瘤質(zhì)軟，但送冰凍檢查未能予以明確診斷，導(dǎo)致二次手術(shù)。提示我們對(duì)于圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者，如肌瘤大，或有短期內(nèi)明顯增大病史，或彩超提示“子宮肌瘤”周邊豐富血流信號(hào)，要高度懷疑子宮肉瘤可能。但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，盡管結(jié)合彩超及CT，MRI，診斷性刮宮等手段，子宮肉瘤的術(shù)前診斷率低，仍存在誤診漏診的可能。有學(xué)者提出術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢可在術(shù)前確診子宮肉瘤。Kawamura等[4]采用經(jīng)宮頸細(xì)針穿刺技術(shù)對(duì) 435 例肌瘤樣病變進(jìn)行活檢，病理組織學(xué)診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到 100%；但確診仍需依據(jù)而術(shù)后病理。病例4患者系絕經(jīng)后女性，出現(xiàn)巨大卵巢腫物，且腫瘤標(biāo)記物明顯增高，均考慮交界性腫瘤可能，但鑒于患者系急診手術(shù)，腸道準(zhǔn)備欠佳，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)組織水腫粘連明顯，術(shù)中冰凍檢查未提示為卵巢交界性腫瘤，故行二次手術(shù)。

總結(jié)以上4例非二手術(shù)，我們還可發(fā)現(xiàn)：（1）該類患者術(shù)中均存在粘連，此類粘連可能多為疏松粘連，但亦可出現(xiàn)致密的粘連；分解粘連時(shí)應(yīng)找準(zhǔn)間隙，仔細(xì)分離，合理利用電能源，避免電熱輻射損傷周圍臟器。（2）該類患者往往存在腸管，盆腔臟器的水腫，術(shù)前要充分腸道準(zhǔn)備，避免損傷后造成腸瘺。（3）在置腹腔引流管時(shí)，一般于術(shù)后患者排便后拔除，置引流管一方面能將腹腔滲液及時(shí)引出，促進(jìn)人體功能的恢復(fù)，又能為進(jìn)一步的觀察提供便

利，降低術(shù)后并發(fā)癥率。

總之，非計(jì)劃二次手術(shù)給患者帶來額外的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)上、心理上的負(fù)擔(dān)，在臨床工作中，我們應(yīng)盡量在術(shù)前通過各種檢查手段以明確診斷，確定手術(shù)范圍大小，術(shù)前及術(shù)中與病理科醫(yī)生的充分溝通，避免“非二”手術(shù)的發(fā)生。對(duì)于不可避免的非二手術(shù)，應(yīng)在二次手術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括醫(yī)生及患者的心理準(zhǔn)備，患者充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，營(yíng)養(yǎng)支持治療，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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