徐中華 沈明敬 朱雅群

【摘要】目的 總結(jié)臨床帶教體會(huì)，為培養(yǎng)胸外科專科人才積累經(jīng)驗(yàn)。方法 采用案例教學(xué)法、問(wèn)題教學(xué)法進(jìn)行帶教、運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法回顧帶教過(guò)程，總結(jié)帶教方法。結(jié)果 學(xué)生能全面掌握肺癌外科學(xué)知識(shí)，扎實(shí)提高胸腔鏡下切除肺癌的操作能力。結(jié)論 利用胸腔鏡技術(shù)帶教實(shí)（見）習(xí)生必須循序漸進(jìn)、步步為營(yíng)地進(jìn)行；它在為胸外科培養(yǎng)更多的?？迫瞬拧⑼苿?dòng)胸外科的持續(xù)發(fā)展等方面都具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】胸外科；肺癌；電視胸腔鏡；教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0590-01

隨著胸部CT機(jī)器的普及，肺癌治療時(shí)機(jī)得以大大提前，大部分患者都能接受手術(shù)治療。而外科手術(shù)治療方面，使用胸腔鏡切除肺癌以創(chuàng)傷微，恢復(fù)快、美容、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)獲得廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可，取得了快速技術(shù)進(jìn)步。[1] 傳統(tǒng)胸外科開胸行肺癌切除術(shù)手術(shù)難度高，手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)大出血、誤傷周圍臟器等意外情況，對(duì)醫(yī)師的要求較高，青年醫(yī)師得到的親身鍛煉機(jī)會(huì)少，甚至觀摩手術(shù)野的機(jī)會(huì)都不多，好多知識(shí)僅是紙上談兵，因此學(xué)習(xí)曲線較其他學(xué)科明顯延長(zhǎng)[2]。雖然完全腔鏡下切除肺癌手術(shù)難度更高，但因其能獲得滿意視野及清晰影像，并能把視頻與講解結(jié)合，讓學(xué)生真實(shí)體驗(yàn)手術(shù)的過(guò)程與方法，提高學(xué)習(xí)效率，所以在臨床帶教工作中起到了重要作用。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科近五年來(lái)大力開展腔鏡下肺癌切除術(shù)，技術(shù)水平日益完善，在此領(lǐng)域積累了不少經(jīng)驗(yàn)，并在多年的帶教實(shí)踐中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，逐步提高了該項(xiàng)教學(xué)工作的成效，現(xiàn)在此作總結(jié)，以與同行交流共享。

1 明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度

明確的實(shí)習(xí)目標(biāo)和良好的學(xué)習(xí)態(tài)度是取得教學(xué)成效的前提。愛(ài)因斯坦說(shuō)過(guò)：“興趣是最好的老師?！睂W(xué)員只有學(xué)習(xí)目的明確，學(xué)習(xí)態(tài)度端正，才能激發(fā)起濃厚的學(xué)習(xí)的熱情，產(chǎn)生持續(xù)的學(xué)習(xí)內(nèi)生動(dòng)力，從而昂揚(yáng)起奮發(fā)學(xué)習(xí)的情志，徹底改變被動(dòng)、驅(qū)趕式的學(xué)習(xí)狀態(tài)，有效提高學(xué)習(xí)效率。對(duì)于外科醫(yī)師而言，一定要明白：只有堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，掌握扎實(shí)的手術(shù)技術(shù)才能立于不敗之地，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，不被社會(huì)和單位淘汰，才能給自己的醫(yī)學(xué)生涯增光添彩。

“健康所系，性命相托”是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生跨入醫(yī)學(xué)殿堂受教育的第一警言，也是黨和國(guó)家語(yǔ)重心長(zhǎng)的囑托。在當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系、嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境、確保安全的醫(yī)療過(guò)程背景下，掌握扎實(shí)的外科技術(shù)是保證手術(shù)安全的基石，是降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率，保障自身安全的需要，因此從實(shí)習(xí)伊始就要以積極嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度引導(dǎo)整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，這是救護(hù)病人、保護(hù)自己的必備條件。

2 扎實(shí)學(xué)習(xí)肺癌相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)

學(xué)生在前期學(xué)習(xí)階段雖然接受了系統(tǒng)的基礎(chǔ)課程教學(xué)，對(duì)胸外科肺癌有關(guān)的生理、病理、解剖學(xué)及內(nèi)外科診療原則等方面有了初步認(rèn)知，但主要側(cè)重于理論學(xué)習(xí)，在實(shí)際臨床工作中往往有一個(gè)融會(huì)貫通，掌握自如，把書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的過(guò)程。實(shí)（見）習(xí)中，只有扎實(shí)地掌握肺癌的外科學(xué)知識(shí)，才能理解手術(shù)目的、手術(shù)原理，手術(shù)方案的制定和手術(shù)方式的選擇。不管學(xué)生以前的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)如何，在進(jìn)入臨床實(shí)（見）習(xí)后必須結(jié)合臨床進(jìn)行提升或鞏固。老師在帶教過(guò)程中就教學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分解并回歸展開是一個(gè)“主動(dòng)式”的從問(wèn)題到知識(shí)的學(xué)習(xí)策略[3]。我們以學(xué)生為主體，以學(xué)生健康成長(zhǎng)為目標(biāo)，積極開展案例教學(xué)、問(wèn)題探究教學(xué)，把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)生分享，這種由被動(dòng)接受到學(xué)生自主尋找答案，自己解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法大大改變了以往“填鴨式”的學(xué)習(xí)詬病，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)習(xí)效率。

肺癌的外科學(xué)基礎(chǔ)中，解剖學(xué)是重點(diǎn)，胸科解剖知識(shí)則是重中之重。所以熟悉胸科解剖是進(jìn)入臨床手術(shù)見習(xí)的前提，也是見習(xí)者看懂手術(shù)步驟的基礎(chǔ)。胸腔鏡手術(shù)視頻可以把手術(shù)過(guò)程清晰的呈現(xiàn)給旁觀者，解決了視野差、暴露難的問(wèn)題，但把肺葉的動(dòng)靜脈、氣管解剖、淋巴結(jié)命名以及肺周圍臟器如心臟大血管、食管、縱隔臟器位置走行熟讀于心是看懂手術(shù)視頻的需要。[4]扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)也將促進(jìn)學(xué)生快速進(jìn)入“手術(shù)者”角色，加速學(xué)習(xí)效率。

3 觀摩手術(shù)視頻

胸腔鏡手術(shù)區(qū)別于以往開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是創(chuàng)傷微，恢復(fù)快、美容、并發(fā)癥少，而腔鏡攝像頭能夠進(jìn)入胸膜腔且始終拍攝手術(shù)操作區(qū)域，極好的解決了以往觀術(shù)者因?yàn)樾乩趽?、無(wú)菌觀念限制不能觀看手術(shù)的難題[5]。胸腔鏡可把打孔、游離血管、氣管，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)的過(guò)程清晰呈現(xiàn)，所攝畫面清晰不失真，使學(xué)生能身臨其境地感受到手術(shù)氣氛，真切地體驗(yàn)到手術(shù)的過(guò)程與方法，打破了手術(shù)圖譜或模型缺乏立體感、仿真度低的弊端。同時(shí)，還可以做到觀摩與講解同步進(jìn)行，教師可結(jié)合手術(shù)講授肺解剖，手術(shù)操作要點(diǎn)、難點(diǎn)等。此外，手術(shù)視頻可儲(chǔ)存，供學(xué)習(xí)、研討與交流之用。一旦需要即可播放，方便快捷，不受次數(shù)、時(shí)間、地域的限制，以充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)整合的優(yōu)勢(shì)，為科學(xué)、高效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才創(chuàng)造了條件。

4 加強(qiáng)手術(shù)模擬訓(xùn)練，逐步參與腔鏡肺癌手術(shù)

肺癌屬胸外科常見病種，?？菩詮?qiáng)，手術(shù)要求高。除了需要扎實(shí)的外科基本功外還需要熟練的內(nèi)腔鏡下操作技巧。帶教中，首先可借助腔鏡下模擬訓(xùn)練箱，練習(xí)模擬箱下剪紙、遞線、拾物、打結(jié)等手術(shù)技能，體驗(yàn)與開胸直觀下操作的異同點(diǎn)，通過(guò)反復(fù)自主練習(xí)掌握相關(guān)技巧。其次，創(chuàng)造條件讓學(xué)生操作實(shí)際器械，辨識(shí)各類胸腔鏡器械，并在犬、豬等哺乳動(dòng)物身上練習(xí)肺葉的觸摸、提拉、固定等技能，有條件者可進(jìn)一步練習(xí)胸膜的剪除、血管的游離以及腔鏡下一次性器械的使用。

經(jīng)過(guò)模擬器及動(dòng)物實(shí)體練習(xí)后，學(xué)生在掌握相關(guān)基本功后可作為手術(shù)助手參與臨床手術(shù)，一開始可以作為第三助手，親身參與手術(shù)體驗(yàn)，熟悉手術(shù)器械，幫助器械護(hù)士及其他手術(shù)助手傳遞器械，擦血，擦鏡頭，吸氣霧等。其次可作為第二助手扶持胸腔鏡，進(jìn)一步熟悉手術(shù)操作流程，深刻領(lǐng)會(huì)手術(shù)過(guò)程與方法。在掌握相關(guān)胸腔鏡操作基本功后再過(guò)渡為第一助手，協(xié)助主刀進(jìn)行手術(shù)操作，如定位腔鏡切口，帶線圈套血管或氣管，分離胸膜腔粘連，切割肺葉裂、肺韌帶等。但需謹(jǐn)記的是胸腔鏡肺癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，遇到拿捏不準(zhǔn)的情況時(shí)切忌自作主張，以防出現(xiàn)危險(xiǎn)。

綜上所述，胸外科是臨床帶教工作的難點(diǎn)，肺癌是胸外科的常見病多發(fā)病，并隨著環(huán)境污染的加重發(fā)病率逐步上升。運(yùn)用電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌將會(huì)是目前及以后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的優(yōu)勢(shì)技術(shù)。利用胸腔鏡技術(shù)帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師，必須循序漸進(jìn)、步步為營(yíng)地進(jìn)行，以促使他們?nèi)嬲莆辗伟┩饪茖W(xué)知識(shí)、有效提高臨床手術(shù)操作能力、激勵(lì)內(nèi)化他們獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱情。利用胸腔鏡技術(shù)帶教實(shí)（見）習(xí)生在為胸外科培養(yǎng)更多的專科人才、推動(dòng)胸外科的持續(xù)發(fā)展等方面都具有積極意義。

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