紀(jì)攀芝 王占芳

【摘要】 目的 外傷性延遲性脾破裂的早期診斷治療。方法 我院自1999～2013年3月共收治外傷性脾破裂52例，其中延遲性脾破裂9例治療。結(jié)果 早期手術(shù)，9例患者全部治愈。

【關(guān)鍵詞】外傷性延遲性脾破裂 早期診斷 手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R657.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0495-01

脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%-40%，在腹部開(kāi)放性損傷中，脾破裂約占10%左右。有慢性病理改變（如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央性破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被摸）三種。前兩種因被摸完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血正向而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂。導(dǎo)致診治中措手不及的局面。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)者，有撕裂脾蒂的可能。若出現(xiàn)此種情況，出血量往往很大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡。早期診斷，行脾切除手術(shù)是關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男6例，女3例，年齡18～37歲。受傷原因：摔傷3例，棒擊傷2例，撞傷2例，拳擊傷1傷，擠壓傷1例。傷后診斷為脾破裂的時(shí)間：傷后3～7天4例，8～14天3例，15～19天2例。受傷部位：左上腹部4例，左季肋部2例，上腹部2例，部位不清1例，無(wú)1例肋骨骨折。

1.2 癥狀及體征：本組有6例出現(xiàn)左上腹疼痛到緩解，再度出現(xiàn)突然的腹痛。上腹疼痛者1例，左中、下腹部疼痛者各1例。本組病例術(shù)前腹穿均抽出不凝血液。入院時(shí)，體溫正常者7例，>37.5℃2例。脈搏>110次/分7例，收縮壓<11.5kPa5例。術(shù)前B超檢查：脾臟增大者2例，脾臟增大并脾內(nèi)液性暗區(qū)者3例。4例未行B超檢查而急診手術(shù)。入院時(shí)誤認(rèn)為宮外孕、急性胃炎、上呼吸道感染者各1例。

1.2早期診斷

病人往往就診時(shí)對(duì)病史不十分清楚，其癥狀主要表現(xiàn)左上腹脹痛，如不詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真查體，極易漏診和誤診。

對(duì)左上腹持續(xù)或劇烈疼痛并有休克體征者，應(yīng)詢問(wèn)左上腹部、背部有無(wú)外傷史，特別應(yīng)提示病人回顧有無(wú)不易令人引起注意的輕微受傷史。并抓住外傷后左上腹部疼痛—緩解—突然劇疼的典型病史，?？商崾狙舆t性脾破裂的診斷。

1.3 治療結(jié)果

本組9例均行緊急脾切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)中央性脾破裂2例，邊緣性脾破裂7例，脾包膜與脾實(shí)質(zhì)均有不同程度的分離和剝脫。腹腔內(nèi)積血最少1000ml，最多3000ml。本組9例全部治愈。

2 討論

2.1早期診斷：脾損傷分型和分級(jí)迄今尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)（第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)，天津，2000年）制訂的Ⅳ級(jí)分級(jí)法為：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm ，深度≤1.0cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度文獻(xiàn)稱脾外傷后超過(guò)48小時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者為>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂作及脾門(mén)部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于注意到脾切除術(shù)后的病人，主要是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力減弱，甚至可以發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染（overwhelming postsplenectomy in-fection，OPSI）而致死。隨著對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的深化，在堅(jiān)持 “搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則（特別是兒童）已被多數(shù)外科醫(yī)生接受。外傷性延遲性脾破裂。延遲性脾破裂距受傷時(shí)間較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不典型，這種情況多為脾實(shí)質(zhì)中央破裂或脾包膜下出血形成血腫，僅表現(xiàn)為脾進(jìn)行性增大，常于傷后2～8天，血腫逐漸增大，壓力上升，直至脹破被膜而突然出現(xiàn)腹痛和腹腔內(nèi)大出血。如不及時(shí)搶救，有致命危險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。由于延遲性脾破裂的臨床表現(xiàn)不典型，因此，早期診斷比較困難。文獻(xiàn)報(bào)道，延遲性遙破裂具有大量出血且合并休克，其死亡率較一般性脾破裂高，并發(fā)癥也多。所以，提高本病的搶救成功北關(guān)鍵在于早期診斷。詳詢病史，重點(diǎn)檢查。延遲性脾破裂患者多于傷后數(shù)日或數(shù)十日才來(lái)院就診，對(duì)其病史多不十分清楚。其癥狀主要表現(xiàn)為左上腹脹痛，如不詳詢病史和認(rèn)真查體，極易漏診、誤診。本組有典型病史的6例，結(jié)合進(jìn)一步的其他檢查順利得出診斷。其余3例，由于病史不典型，加之醫(yī)師工作粗心而造成漏診和誤診。1例具有上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，且有背部外傷史，但未引起醫(yī)師的注意。傷后曾3次在院外就診，未能明確診斷，僅給予一般的對(duì)癥治療。傷后第5天來(lái)我院就診，門(mén)診醫(yī)師以急性胃炎的診斷將病人放走，當(dāng)日患者再次來(lái)院門(mén)診，由同一名醫(yī)師接診，仍以急性胃炎收入內(nèi)科。入科后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真查體、會(huì)診，才作出了延遲性脾破裂的正確診斷，及時(shí)給予了正確處理。1例是腹痛伴發(fā)熱誤診為上呼吸道感染收入內(nèi)科。另1例是左下腹疼痛，陰道后穹隆穿刺抽出不凝血誤診為宮外孕而行手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為脾破裂。這3例誤診的教訓(xùn)都是詢問(wèn)病史不詳細(xì)，查體不認(rèn)真所致。萬(wàn)幸的是入院后經(jīng)進(jìn)一步的觀察會(huì)診及時(shí)作出了診斷才免遭大禍。延遲性脾破裂的出血時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2～3周，然后才進(jìn)入明顯的出血階段，在此期間，患者輕微的休克現(xiàn)象已經(jīng)過(guò)去，嚴(yán)重的出血癥狀尚未出現(xiàn)，情況多性良好，故宜謹(jǐn)慎從事。對(duì)左上腹或背部外傷后引起腹部疼痛的病人，應(yīng)懷疑有延遲性脾破裂的可能，必須進(jìn)一步住院觀察。B超有很高的診斷價(jià)值，可根據(jù)脾臟大小、脾包膜完整性和脾內(nèi)有液性暗區(qū)而得出診斷。本組1例患者因跌倒后左上腹疼痛4天懷疑延遲性脾破裂而住院觀察，13天內(nèi)行B超檢查6次，終以脾臟逐漸增大并顯示脾內(nèi)液性暗區(qū)而明確了診斷。值得強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)癥狀較重，腹部體征比較明顯，已出現(xiàn)了移動(dòng)性濁音，腹穿抽出不凝血者，再行B超檢查有害無(wú)益，應(yīng)盡快手術(shù)。另外，X線檢查可提示左側(cè)膈肌抬高且活動(dòng)受限，有助于診斷。

嚴(yán)密觀察。對(duì)延遲性脾破裂病人一般要住院觀察。觀察中應(yīng)作到：①定期觀測(cè)血壓、脈搏。②定期檢查腹部情況。③動(dòng)態(tài)行B超檢查對(duì)照。④及時(shí)詢問(wèn)腹痛性質(zhì)變化，特別注意腹痛突然加劇情況。⑤反復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。⑥做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備。⑦對(duì)因故不住院觀察的病人，要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷卡，并向其本人和家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，一旦病情變化及時(shí)一醫(yī)院就診。

2.2治療 ：采取手術(shù)方法治療外傷延遲性脾破裂是國(guó)內(nèi)外一致的觀點(diǎn)。因延遲性脾破裂出血距受傷時(shí)間較長(zhǎng)，局部血腫、粘連，組織較脆弱，加之脾包膜與實(shí)質(zhì)分離和剝脫，脾修補(bǔ)或部分切除常有困難。因此本組9例全部行脾臟切除術(shù)。對(duì)于合并休克的病人，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，為提高搶救成功率爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

2.3術(shù)后處理：（1）術(shù)后每30-60分鐘測(cè)定一次血壓、脈搏，必要時(shí)送入監(jiān)護(hù)室。（2）術(shù)后根據(jù)手術(shù)、麻醉種類及患者情況合理選著體位，一般患者清醒后應(yīng)取半臥位。（3）記錄膈下引流管引流量，觀察引流物色澤、有無(wú)管堵塞，有無(wú)大量液體流出，特別注意有無(wú)消化液混雜。如無(wú)特殊情況，可在24-48小時(shí)移去引流管。（4）術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；注意維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正貧血、低蛋白血癥等。（5）術(shù)后持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)，然后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后注意患者尿量。病情允許的情況下應(yīng)早期活動(dòng)。

2.4術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：（1）腹腔內(nèi)大出血 多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)。脾切除術(shù)中反復(fù)順序檢查膈面、脾胃韌帶結(jié)扎端、側(cè)腹壁、后腹膜以及脾蒂和胰尾等處有無(wú)出血點(diǎn)，嚴(yán)格止血；對(duì)薄弱的脾動(dòng)脈或脾靜脈要帶小許附近的結(jié)蹄組織一起結(jié)扎，以防脆裂；不采用脾蒂集束結(jié)扎等。（2）感染 包括腹腔化膿性感染、肺部感染、創(chuàng)口感染裂開(kāi)等，其中腹腔化膿性感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以膈下膿腫最常見(jiàn)。（3）血管栓塞性并發(fā)癥 十分少見(jiàn)。（4）其他并發(fā)癥 還有機(jī)械性腸梗阻、肝性腦病、胰瘺、消化道穿孔等。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳在德，外科學(xué)教材，第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.8：P420-P440

[2] 吳孟超，黃家駟外科學(xué)，第7版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.10 ：P1318-P1344