李程 李少巖

【摘要】 目的 比較三種常用的麻醉方式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇計(jì)劃施行甲狀腺手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為A、B、C三組，A組為應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯，B組為頸叢聯(lián)合全身麻醉，C組為全身麻醉。觀察三組麻醉前后、術(shù)中、及B、C兩組插拔管即刻和術(shù)后30min的平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）的變化。結(jié)果 三組之間MAP及HR變化比較：三組T1～4各時(shí)間點(diǎn)及T6的數(shù)值與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較A、B兩組T1～6與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組T2、T6與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C兩組T4點(diǎn)的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)可根據(jù)病變程度和患者自身情況適當(dāng)選用不同的麻醉方法，但是頸叢神經(jīng)阻滯易產(chǎn)生術(shù)中高血壓，全身麻醉患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生高血壓的機(jī)率和程度較前兩種麻醉方式高。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；頸叢神經(jīng)阻滯；頸叢聯(lián)合全麻；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；平均動(dòng)脈壓；心率

【中圖分類號(hào)】R471.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0218-01

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其常見的病變有腺瘤、增生、甲狀腺腫、甲狀腺癌等，手術(shù)治療作為甲狀腺疾病有效治療手段之一，不但有良好的預(yù)后，而且降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于其特殊的生理特點(diǎn)，對(duì)麻醉的要求也從鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松擴(kuò)展到神經(jīng)﹑循環(huán)及代謝功能的調(diào)控，因此，麻醉方式的選擇至關(guān)重要。本文旨在研究適合于甲狀腺手術(shù)的三種常用的麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，即對(duì)循環(huán)的調(diào)控。

1、資料與方法

1.1、一般資料 ：選擇90例擬行擇期甲狀腺手術(shù)的患者，年齡30～60歲，ASA·～級(jí)，體重45～75kg，其中男30例，女60例。將其隨機(jī)分為A、B、C三組，A組施行頸叢神經(jīng)阻滯，B組施行頸叢阻滯復(fù)合全身麻醉，C組施行全身麻醉，每組30例。手術(shù)種類包括甲狀腺摘除術(shù)、甲狀腺葉次全切除術(shù)、甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺全切+淋巴清掃術(shù)。所有患者術(shù)前均無明確的神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。粺o心血管、呼吸系統(tǒng)重大疾病和精神系統(tǒng)疾病史，或服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、帕金森病、酗酒、藥物依賴等；肝腎功能正常。

1.2、麻醉方法

患者常規(guī)術(shù)前禁食水，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。A組單純頸叢神經(jīng)阻滯，采用一針法雙側(cè)頸淺叢和患側(cè)頸深叢阻滯，淺叢8ml，

深叢5ml，局部麻醉藥為0.375%羅哌卡因。B組頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，頸叢阻滯操作同A組，待出現(xiàn)阻滯平面（ 第1～4頸椎） 后，進(jìn)行常規(guī)的全麻誘導(dǎo)：麻醉前5min靜脈給予10mg地塞米松，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予芬太尼3～4ug/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg。插入后氣管導(dǎo)管后采用靜吸復(fù)合維持麻醉，術(shù)中丙泊酚持續(xù)泵注200 ug/（kg·min）至縫皮后停，術(shù)中視情況間斷靜脈注射維庫溴銨1～2mg/h，持續(xù)吸入七氟醚1～2L/min至病灶切除停用。C組全身麻醉，誘導(dǎo)及術(shù)中維持同B組。

1.3、觀察指標(biāo)：入室平靜后測(cè)MAP、HR為基礎(chǔ)值（T0），記錄頸叢起效對(duì)應(yīng)C組基礎(chǔ)值后5min（ T1） 、全麻誘導(dǎo)后1min對(duì)應(yīng)A組阻滯后10min（T2）、插管即刻對(duì)應(yīng)A組阻滯后15min（T3）、術(shù)中均值（T4）、拔管即刻對(duì)應(yīng)A組縫皮刺激（T5）、術(shù)后30min（T6）。

1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（xs）表示，組內(nèi)及組間比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 三組之間性別、年齡、體重、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表1）

表1 三組患者一般情況比較 （X±s）

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡（歲） 體重（kg） 男女A組 30 8 22 45.7±3.1 55.6±3.4B組 30 10 20 47.2±2.9 54.9±4.5C組 30 11 19 46.3±3.0 55.2±3.62.2 三組患者M(jìn)AP和HR比較情況：T1～6各時(shí)間點(diǎn)A、B、C三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較A、B兩組T1～6與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組T2、T6與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C兩組T4點(diǎn)的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表2）。

表2 三組患者M(jìn)AP和HR變化的比較情況

組別 例數(shù) 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6A組 30 MAP 90±s9 98±11 98±11 99±11 96±11 90±10 95±11 HR 85±9 90±9 99±9 100±9 96±10 88±11 87±9B組 30 MAP 90±8 99±10 97±11 101±9 97±11 89±11 94±10 HR 84±9 89±10 96±10 99±8 97±10 86±9 85±10C組 30 MAP 89±11 95±9 75±12 89±10 85±10 87±11 115±8 HR 84±9 85±9 77±8 86±8 84±11 84±10 90±53.討論

由于甲狀腺特殊的生理特點(diǎn)，且隨著甲狀腺外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)麻醉的要求也從單純的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或肌松擴(kuò)展到神經(jīng)﹑循環(huán)及代謝功能的調(diào)控，以達(dá)到手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，易于維持，且病人安全舒適的目的。

3.1單純的頸叢神經(jīng)阻滯，因其操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)中可觀察患者發(fā)音情況，故臨床上應(yīng)用較廣泛，是甲狀腺手術(shù)較常用的麻醉方式。但是研究發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯麻醉對(duì)血壓、心率的影響較大[1]，可引起術(shù)中血壓升高、心率顯著加快等循環(huán)高應(yīng)激狀態(tài)，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。可能的原因是：（1）當(dāng)頸叢阻滯麻醉時(shí)，局麻藥直接作用于頸動(dòng)脈竇，抑制頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)的活性，迷走神經(jīng)是頸動(dòng)脈竇減壓反射的傳出纖維，被阻滯后減壓反射受到抑制，反射性的使交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增加；（2）精神過度緊張、恐懼等心理因素以及阻滯效果不完全等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高。

3.2頸叢阻滯復(fù)合全身麻醉，即使在頸叢阻滯非常完全的情況下，如果患者精神過度緊張或?qū)κ中g(shù)極度恐懼、甲狀腺腫較大，在手術(shù)過程中處理甲狀腺上極或牽拉氣管時(shí)，都可能使患者產(chǎn)生不適感，使交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致術(shù)中血壓升高、心率加快。故采用頸叢復(fù)合全身麻醉，既可以消除患者的恐懼，產(chǎn)生遺忘作用，而且術(shù)后也有一定的鎮(zhèn)痛作用，不致產(chǎn)生患者術(shù)后因疼痛而血壓驟升的情況。本研究C組術(shù)后血壓和心率升高有助于證明這一觀點(diǎn)。近幾年國內(nèi)外做了頸叢聯(lián)合氣管內(nèi)全身麻醉的研究，得出了不同的結(jié)論[3～4]，喉罩通氣全麻復(fù)合頸叢阻滯麻醉也有研究[5]， 但是因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)體位的要求給喉罩放置帶來很大困難。

3.3 全身麻醉，目前多采用靜吸復(fù)合的麻醉方式，適用于術(shù)前精神緊張、恐懼、甲亢未完全控制、甲狀腺較大或甲狀腺腫大壓迫氣管等情況。達(dá)到手術(shù)過程平穩(wěn)、易于維持，且病人安全舒適，術(shù)中無知曉的目的。且適宜的麻醉深度有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，消除手術(shù)過程中由于牽拉產(chǎn)生的不適，并且氣管內(nèi)插管可以保持呼吸

道通暢，增加了麻醉與手術(shù)的安全性。但是本研究顯示，術(shù)后患者血壓升高，心率加快，且升高的幅度較另兩種麻醉方式更為顯著。術(shù)后發(fā)生高血壓如不及時(shí)處理，不但可造成手術(shù)區(qū)域滲血、吻合口出血、顱內(nèi)出血，甚至出現(xiàn)心肌失代償?shù)炔l(fā)癥。尤其是甲狀腺部位的手術(shù)可造成患者術(shù)后不敢用力呼吸和咳嗽，嚴(yán)重的會(huì)造成低氧血癥，甚至呼吸困難等，升高高血壓的發(fā)生率。筆者總結(jié)了甲狀腺手術(shù)術(shù)后發(fā)生高血壓的原因如下：（1）手術(shù)刺激，手術(shù)過程中對(duì)肌肉的牽拉和頸部創(chuàng)傷、術(shù)后局部炎癥刺激等，會(huì)使交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增加，縮血管活性物質(zhì)如去甲腎上腺素、五羥色胺等分泌增高， 作用于小血管， 使收縮壓和舒張壓同時(shí)升高。（2）特殊體位 ，甲狀腺切除術(shù)的特殊體位，會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴或不伴有頭痛，頭暈癥狀，部分患者伴有耳鳴，頸枕部放射痛，復(fù)視等癥狀，國內(nèi)學(xué)者將其稱為甲狀腺手術(shù)體位綜合征[6] ，研究表明[7]，甲狀腺手術(shù)過程中頸過伸位引起的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，血流速度降低，血流量減少，是引起甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐綜合征的發(fā)生，從而使患者血壓呈一過性升高。（3）麻醉因素及術(shù)后疼痛，全身麻醉的血管擴(kuò)張作用掩蓋了術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈竇反射的破壞，當(dāng)此作用術(shù)后逐漸消退，失去神經(jīng)支配的頸動(dòng)脈竇反射性地引起血壓增高。另外，全身麻醉術(shù)中維持常用的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間只有5·10分鐘，停藥后可能會(huì)因?yàn)樘弁吹仍蛟斐裳獕悍刺缘纳摺?/p>

甲狀腺手術(shù)可有多種麻醉方法選擇，一直是麻醉討論的熱點(diǎn)[8]，不論采用哪種麻醉方式，最終的目的都是做到安全舒適有效平穩(wěn)，因此，應(yīng)該根據(jù)患者病變程度及具體情況，選擇最合適的麻醉方式。

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