楊陽(yáng) 楊寶元 張磊 李艷 高晨 佟茜

摘要：從中醫(yī)“治未病”角度，結(jié)合以往對(duì)冠心病的研究成果，論述冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。冠心病的一級(jí)預(yù)防即“未病先防”，也就是在未形成疾病之前，運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)的預(yù)防手段，對(duì)其形成冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，使其不發(fā)生或延緩發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從根本上解除冠心病的發(fā)病;冠心病的二級(jí)預(yù)防即“既病防變”，既是在已形成了冠心病之后進(jìn)行的中醫(yī)和西醫(yī)的預(yù)防。提出中醫(yī)“氣虛血瘀”是冠狀動(dòng)脈硬化形成的最基本病機(jī)，“胸陽(yáng)不振”則是誘發(fā)心絞痛發(fā)作的重要因素的觀點(diǎn)。因此，冠心病的一級(jí)預(yù)防（未病先防）是在建立健康的生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用“益氣化瘀”方法為主，冠心病的二級(jí)預(yù)防（既病防變）則是在一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上結(jié)合“溫陽(yáng)通脈方法”進(jìn)行防治。將中醫(yī)和西醫(yī)兩種方法結(jié)合起來(lái)，才是冠心病一、二級(jí)防治的最佳方案。

關(guān)鍵詞：冠心病;預(yù)防;治未病;益氣化瘀;溫陽(yáng)通脈

中圖分類(lèi)號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.045

文章編號(hào)：16721349（2015）01011302

近幾十年來(lái)，隨著人民生活水平的逐步提高，以及人口老齡化和不健康生活方式的影響，我國(guó)冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素明顯增多，如高血壓病、糖尿病、血脂異常、肥胖以及吸煙、大量飲酒等，致使冠心病的發(fā)病率及病死率居高不下，處于各類(lèi)非傳染性疾病之首。有效地進(jìn)行冠心病預(yù)防，是擺在中西醫(yī)各級(jí)醫(yī)師面前的重要任務(wù)。

1一級(jí)預(yù)防

冠心病的一級(jí)預(yù)防即“未病先防”，也就是在未形成疾病之前，對(duì)其形成冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，使其不發(fā)生或延緩發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從根本上解除冠心病的發(fā)病。近年來(lái)我國(guó)一些西醫(yī)著名心血管專(zhuān)家已經(jīng)在大力倡導(dǎo)并付之于實(shí)踐地提出了對(duì)冠心病未發(fā)病之前的預(yù)防，提早對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的干預(yù)比發(fā)病后再去治療更重要的預(yù)防思想[1]。用西醫(yī)的方法控制高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等，并按世界衛(wèi)生組織維多利亞宣言提出的健康四大基石：“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡”的要求來(lái)改變不健康的生活方式，以全面干預(yù)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素，從“未病先防”的角度，取得了明顯的效果。

在預(yù)防冠心病方面，西醫(yī)從以往的重視“既病治療”轉(zhuǎn)變到重示“未病先防”這樣一個(gè)理念，這是一個(gè)防治疾病的觀念的轉(zhuǎn)變，也是西醫(yī)防治冠心病方法的重大變革。

中醫(yī)學(xué)自古就重視“未病先防”的“治未病”思想，早在《周易·既濟(jì)·象傳》就有“水在火上，既濟(jì)。君子以思患而豫防之”（豫通“預(yù)”）的論述。后世醫(yī)家秉承了這種預(yù)防思想，而有《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》是故圣人不治己病治未病，不治己亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂己成而后治之，譬猶可而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？的治未病思想。兩千多年前，中醫(yī)先賢們就已提出了“未病先防”的思想，這對(duì)于冠心病的防治尤為重要，也是中醫(yī)防治疾病的特色與優(yōu)勢(shì)所在。在具體疾病的防治方面，中醫(yī)亦非常重視建立健康的生活方式，重視養(yǎng)生方法的運(yùn)用，如《素問(wèn)·上古天真論》云“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。又云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，樂(lè)其俗，高下不相慕，其民故曰樸。是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖，不懼于物，故合于道，所以能年皆度百歲而動(dòng)作不衰者，以其德全不危也”。這是《內(nèi)經(jīng)》從養(yǎng)生防病角度論及的建立健康的生活方式，防病于未然的基本觀點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)在“天人相應(yīng)”的整體思想指導(dǎo)下建立了一整套養(yǎng)主防病理論。一是把順應(yīng)自然作為養(yǎng)生防病的重要原則，強(qiáng)調(diào)要“順?biāo)臅r(shí)，而適寒暑”，“服天氣，而通神明”，并提出了“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的思想，對(duì)于自然界陰陽(yáng)的變化，“逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起”。二是把調(diào)攝精神情志作為養(yǎng)生的重要舉措，指出要“恬惔虛無(wú)”，“積精全神”，“精神內(nèi)守”，從而“使形體不蔽，精神不散”。三是重視保養(yǎng)正氣，在養(yǎng)生防病中的主導(dǎo)作用，認(rèn)為正氣內(nèi)存，邪不可干，指出各種養(yǎng)生防病方法都應(yīng)以保護(hù)和強(qiáng)壯正氣為基本原則，由此而達(dá)到僻邪不至，長(zhǎng)生久視的目的。中醫(yī)的養(yǎng)生防病觀與西醫(yī)倡導(dǎo)的“健康四大基石”的內(nèi)容是一致的，而且更有其豐富的內(nèi)涵與特點(diǎn)。

在冠心病藥物的一級(jí)預(yù)防方面，西醫(yī)從控制高血壓、糖尿病，調(diào)節(jié)血脂;抗血小板集聚等危險(xiǎn)因素方面進(jìn)行提早的干預(yù)治療，建立了較為完善的預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的方法，對(duì)防止冠心病的發(fā)生發(fā)展起到了積極作用。關(guān)于中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)，從20世紀(jì)五十年代始就已從血瘀論入手開(kāi)展研究。特別是近年來(lái)開(kāi)展的血瘀證形成的中醫(yī)病機(jī)的研究[2]，對(duì)于中醫(yī)認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈硬化形成以及冠心病的預(yù)防起到了積極的促進(jìn)作用。

中醫(yī)理論認(rèn)為“氣為血帥”“氣行則血行”，中醫(yī)的這種氣血相關(guān)性提示了氣在血液循環(huán)中的作用。無(wú)論是心臟的“泵”功能，還是血管的舒縮功能，影響和推動(dòng)血液行的動(dòng)力都應(yīng)是“氣”的表現(xiàn)。陽(yáng)氣充足則血運(yùn)正常而不致瘀，陽(yáng)氣不足運(yùn)血無(wú)力，則會(huì)形成氣虛血瘀證，而表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化病變。然而這與外傷所致之急性瘀血不同，也與氣滯、寒凝致瘀有別，氣滯、寒凝等致瘀因素也必須在氣虛的基礎(chǔ)上才能發(fā)生。所以血瘀證（動(dòng)脈粥樣硬化）形成的中醫(yī)基本病機(jī)應(yīng)是“氣虛”（動(dòng)力不足在先）。另外在冠心病的基礎(chǔ)研究方面，也已證實(shí)血液中的內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、可溶性細(xì)胞間黏附分子（sICAM1）和可溶性血管細(xì)胞黏附分子（sVCM1）等血管活性物質(zhì)功能失調(diào)以及脂質(zhì)代謝障礙，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷進(jìn)而形成動(dòng)脈硬化斑塊的病理狀態(tài)與中醫(yī)氣虛血瘀病機(jī)具有相關(guān)性[3]，進(jìn)一步說(shuō)明中醫(yī)氣虛血瘀病機(jī)是形成冠狀動(dòng)脈硬化的基本病機(jī)。故此經(jīng)過(guò)多年的研究，我們提出了“氣虛血瘀的過(guò)程即是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程”觀點(diǎn)[4]，這對(duì)于中醫(yī)建立以藥物為手段的冠心病一級(jí)預(yù)防的方法提供了依據(jù)。所以在遵尋中醫(yī)倡導(dǎo)的養(yǎng)生方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣化瘀方法進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)是中醫(yī)冠心病“未病先防”的主要手段。而中醫(yī)防治手段的運(yùn)用可以起到與西醫(yī)防治的協(xié)同作用。

2二級(jí)預(yù)防

冠心病的二級(jí)預(yù)防即“既病防變”，即是在已經(jīng)形成了冠心病之后進(jìn)行的預(yù)防。西醫(yī)的方法與一級(jí)預(yù)防（未病先防）內(nèi)容無(wú)大異，只是更強(qiáng)調(diào)對(duì)已形成冠心病的藥物干預(yù)[5]。

中醫(yī)在“既病防變”的認(rèn)識(shí)上內(nèi)容更為豐富，如：《難經(jīng)·七十七》：“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪、故曰治未病焉”。又如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“風(fēng)邪之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。并以此作為衡量醫(yī)生醫(yī)療水平的尺度。后世醫(yī)家將此觀點(diǎn)作為“既病防變”的“治未病”原則而應(yīng)用于臨床。如《葉香巖外感溫?zé)崞贰叭舭叱鰺岵唤庹摺瓌?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。中醫(yī)自古至今都重視“既病防變”的治未病思想。

在冠心病的二級(jí)預(yù)防方面，中醫(yī)氣虛血瘀病機(jī)可持續(xù)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化斑塊加重，仍是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，中醫(yī)藥干預(yù)仍應(yīng)以益氣化瘀方法為基礎(chǔ)。但對(duì)于冠心病心絞痛而言，通過(guò)多年冠狀動(dòng)脈造影病例觀察發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈斑塊固定狹窄程度相同的患者，有的表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛特征;有的表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛特征;甚至有的狹窄程度小于50%患者表現(xiàn)為變異型心絞痛或心肌梗死的發(fā)作特點(diǎn);有的冠脈固定狹窄大于50%，則沒(méi)有心絞痛發(fā)作癥狀（如隱性冠心?。?。經(jīng)研究證實(shí)[5]心絞痛發(fā)作與否及發(fā)作輕重與心胸陽(yáng)氣充足與否有關(guān)。陽(yáng)氣充足則冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定，不易發(fā)生心絞痛，陽(yáng)氣不足則易冠狀動(dòng)脈痙攣、內(nèi)皮功能障礙，甚至斑塊破損，加重冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。因此，冠心病心絞痛的發(fā)生不但與氣虛血瘀所致冠狀動(dòng)脈硬化斑塊狹窄有關(guān)，更與胸陽(yáng)不振所致冠狀動(dòng)脈功能紊亂、痙攣有關(guān)。此觀點(diǎn)遵循于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。陽(yáng)微陰弦作為胸痹心痛發(fā)作的基本病機(jī)，而胸陽(yáng)不振（陽(yáng)微）才可致“陰弦”（陽(yáng)虛生寒，痹滯胸陽(yáng)），最終導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。冠心病的中醫(yī)藥二級(jí)預(yù)防應(yīng)是在益氣化瘀方法基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用溫振胸陽(yáng)方法（如瓜蔞薤白劑），以達(dá)化瘀通脈，預(yù)防與治療并舉之作用。

3結(jié)語(yǔ)

遵循中醫(yī)及西醫(yī)對(duì)“治未病”的認(rèn)識(shí)，提出了中醫(yī)“氣虛血瘀”是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的最基本病機(jī)，“氣虛血瘀的過(guò)程即是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程”的觀點(diǎn)。而“胸陽(yáng)不振”則是誘發(fā)心絞痛的重要因素。因此，中醫(yī)的冠心病一級(jí)預(yù)防（未病先防）是在建立健康的生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用“益氣化瘀方法”為主;二級(jí)預(yù)防（既病防變）則是在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上結(jié)合“溫陽(yáng)通脈方法”進(jìn)行防治。臨床實(shí)際操作中，將中醫(yī)和西醫(yī)兩種方法結(jié)合起來(lái)，才是冠心病一 、二級(jí)防治的最佳方案。

中醫(yī)的“治未病”思想博大精深，只要我們遵循科學(xué)的態(tài)度，充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)，則能有效預(yù)防冠心病的發(fā)生發(fā)展，為人類(lèi)健康服務(wù)。

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（收稿日期：20141029）

（本文編輯王雅潔）