趙玉瑛

【摘? 要】近幾年來，新生兒窒息是導(dǎo)致世界新生兒死亡、智力障礙的重要原因。為了降低我國新生兒窒息傷殘率及死亡率，自上世紀(jì)九十年代，開始實(shí)施新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目計(jì)劃，并開展較多新的復(fù)蘇技術(shù)。本文則對新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展給予綜述。

【關(guān)鍵詞】新生兒;窒息復(fù)蘇技術(shù);現(xiàn)狀;進(jìn)展

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：每一年約有450萬的新生兒死亡，其中約有100萬的新生兒死于窒息，預(yù)占所有嬰兒死亡的1/4^[1]。根據(jù)我國傷殘調(diào)查結(jié)果顯示，在五類殘疾兒童中，智力殘疾約占53.12%，造成智力殘疾的主要原因是產(chǎn)時(shí)窒息，其次為宮內(nèi)窘迫等。由此可看出，加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的研究具有重要意義。

1、新生兒窒息復(fù)蘇流程圖

新生兒窒息復(fù)蘇流程如下圖1所示，流程圖描述了新生兒復(fù)蘇程序的所有環(huán)節(jié)，其重點(diǎn)是正壓人工呼吸，增添了快速評估環(huán)節(jié)。當(dāng)新生兒出生后，立即采用幾秒鐘的時(shí)間對新生兒是否足月、羊水是否清亮、肌張力是否好、是否有哭聲或呼吸給予評估。若以上四項(xiàng)任何一項(xiàng)不符合正常標(biāo)準(zhǔn)，則需要給予復(fù)蘇。同時(shí)，新生兒窒息復(fù)蘇流程圖重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“序” ^[2]，并采用箭頭清晰的表達(dá)了新生兒復(fù)蘇的正確順序：即先A（開放氣道）;后B（建立呼吸）;再C（支持循環(huán)）;最后D（藥物）。在新生兒窒息復(fù)蘇流程圖中，做出的評價(jià)和決策主要基于呼吸、心率、膚色這三個(gè)體征，新生兒出生后如呼吸、心率正常，但是有中心性紫紺，則常壓給氧;當(dāng)新生兒出現(xiàn)呼吸暫?；虼雍粑?心率小于每分鐘100次;持續(xù)的中心性紫紺，則需進(jìn)行正壓人工呼吸，正壓人工呼吸30秒，心率小于每分鐘60次，增加胸外按壓;當(dāng)正壓人工呼吸加胸外按壓30秒，心率仍小于每分鐘60次^[3]，則增加使用腎上腺素。但由于在臨床中，醫(yī)師一見到新生兒情況不好，不開放氣道，不實(shí)施正壓人工呼吸使新生兒的肺部通氣，而是慌忙給予胸外按壓，甚至給予藥物治療，這種復(fù)蘇程序是錯(cuò)誤的，不僅不能夠使新生兒復(fù)蘇，而且還有可能加重窒息度。國外已有學(xué)者提出^[4]：若新生兒不做氣管插管，則不需要進(jìn)行心臟按壓;若沒有進(jìn)行心臟按壓，則不需要給予藥物。

圖1? 新生兒窒息復(fù)蘇流程圖（^*在這些步驟中可考慮使用氣管插管）

2、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)新進(jìn)展

2.1復(fù)蘇步驟

首先，做好保溫，特別是早產(chǎn)兒的保溫。由于早產(chǎn)兒是不滿正常孕周而提前出生的新生兒，亟需做好保溫措施^[5-6]?？蓪⑿律鷥褐糜谳椛湓聪拢绠a(chǎn)兒通過透明的塑料布進(jìn)行覆蓋，可有效防止散熱性，密切關(guān)注溫度，防止溫度過高燙傷新生兒皮膚。其次，做好羊水胎糞污染的處理。張芳^[7]學(xué)者通過選取258例發(fā)生羊水糞染的產(chǎn)婦作為研究對象，通過研究發(fā)現(xiàn)，重度羊水糞染組胎兒窘迫發(fā)生率高于輕度羊水糞染組，羊水糞染程度與新生兒的預(yù)后有密切關(guān)系。此外，徐靜^[8]學(xué)者也通過研究表明：羊水糞染程度、時(shí)間與新生兒預(yù)后有一定關(guān)系。若新生兒在分娩前、中及后吸入胎糞，則可導(dǎo)致吸入性肺炎，要求在分娩過程中，胎兒頭娩出后肩娩出前，按照這一順序出來，可對氣道給予吸引。但已有不少學(xué)者^[9-10]給予隨機(jī)對照研究，通過實(shí)驗(yàn)表明：若采用這一順序，可增加胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。正確方法應(yīng)是對新生兒口咽、鼻咽給予吸引。最后，強(qiáng)調(diào)使用胎糞吸引管，將喉鏡插入新生兒喉管，采用12F的吸管對口腔及后咽部進(jìn)行清潔^[11-12];將氣管導(dǎo)管插入到氣管，經(jīng)過胎糞吸引管與吸引器相連接，一邊吸，一邊拔。郝鵬鍇^[13]學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，給予氣管內(nèi)吸引的新生兒與常規(guī)氣道清理的新生兒相比，前者胎糞吸入綜合征發(fā)病率9.29%與后者2.63%相比無顯著差異;且兩者新生兒窒息率分別為2.04%、1.44%，表明對于有活力的羊水胎糞污染新生兒，無論采取哪種氣管內(nèi)吸引，對其預(yù)后均無顯著影響。

2.2正壓人工呼吸給氧濃度

近幾年來，臨床學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，通過研究發(fā)現(xiàn)^[14-15]，以往新生兒復(fù)蘇時(shí)正壓人工呼吸采用100%的氧，其實(shí)100%的氧并不利于新生兒呼吸生理及其腦血循環(huán)。國外一學(xué)者通過在新生兒復(fù)蘇過程中，給予100%氧與21%的氧進(jìn)行對比分析，得到21%的氧復(fù)蘇效果優(yōu)于100%氧復(fù)蘇^[16-17]。因此，臨床中可考慮采用小于100%的氧給予正壓人工呼吸，或者是采用空氣。若對新生窒息患兒給予空氣吸氧，生后90秒還未改善這一癥狀，則可改用100%氧^[18]。當(dāng)然，對于早產(chǎn)兒在正壓人工呼吸給氧時(shí)，應(yīng)慎用100%氧，適宜采用空氣氧氣混合儀，使經(jīng)皮氧飽和度小于95%，可達(dá)到較好的復(fù)蘇效果。盧慧琴^[19]學(xué)者通過選取60例窒息新生兒作為研究對象，并分為純氧復(fù)蘇組、空氣復(fù)蘇組，得到空氣復(fù)蘇組新生兒的首次哭啼時(shí)間較短，且2分鐘的血氧飽和度優(yōu)于純氧復(fù)蘇組。梁道瓊^[20]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇在新生兒窒息中有著積極作用;沙莉^[21]通過隨機(jī)對比研究，得到足月窒息新生兒可采用空氣復(fù)蘇，有著較好的近期效果。

2.3喉罩氣道

可采用喉罩氣道代替氣管插管，用于正壓人工呼吸的氣道中，特別是當(dāng)面罩-氣囊正壓人工呼吸失敗以及氣管插管不可能或不成功的情況下，如口腔、唇、上腭的先天性畸形、很小的下頜等，使用喉罩氣道^[22]。在實(shí)際的操作過程中臨床醫(yī)師采用食指將該裝置插入到新生兒口腔中，直至接近食道的位置。當(dāng)喉罩完全插入后，則可通過打氣擴(kuò)張邊圈，用低壓堵住新生兒食道。在該裝置中有15mm接管口^[23]，可與呼吸器與復(fù)蘇囊相連。吳婧^[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，喉罩通氣新生兒的住院天數(shù)（7.0±2.1天）少于氣管插管新生兒（10.2±2.3天），有著較好的復(fù)蘇效果;邢書軍、袁艷冰、聶秀娟^[25-27]等學(xué)者也紛紛表明喉罩起到在新生兒窒息復(fù)蘇中效果顯著。

2.4藥物治療

長期以來，新生兒窒息復(fù)蘇中通過氣管內(nèi)導(dǎo)管給予腎上腺素。近幾年來，通過臨床研究法案，氣管內(nèi)給藥所發(fā)揮作用的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過所推薦的劑量，當(dāng)建立完靜脈途徑后，應(yīng)立即給予靜脈給藥。其推薦劑量可以是每次（0.01-0.03）mg/kg^[28]，并不適用大劑量靜脈給藥，否則損害新生兒神經(jīng)功能、心肌功能。此外，對于擴(kuò)容劑的選擇，當(dāng)窒息患兒蒼白，有失血、心音弱等休克癥狀時(shí)，可應(yīng)改變以往的血漿、清蛋白等擴(kuò)容劑^[29-30]，而是選擇生理鹽水及乳酸林格氏液等擴(kuò)容劑擴(kuò)容，通過快速輸注生理鹽水，可有效增加新生兒組織灌注、血容量，為生存贏得時(shí)機(jī)。

3、展望

綜上所述，新生兒窒息是新生兒死亡的重要原因之一，因此，應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇工作。根據(jù)新生兒的實(shí)際情況，合理選擇窒息復(fù)蘇技術(shù)，提高新生兒復(fù)蘇率及生存率。

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