胡建軍

【摘? 要】目的? 探討不同手術(shù)方式治療根骨骨折效果之優(yōu)劣。方法?? 采用單純閉合復(fù)位斯氏針內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位+植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療根骨骨折48例。結(jié)果? 48例手術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間6～48個(gè)月，平均12.2個(gè)月。骨折全部愈合。斯氏針內(nèi)固定術(shù)31例，優(yōu)8例，良14例，差9例，優(yōu)良率70.9%，鋼板內(nèi)固定術(shù)17例，優(yōu)12例，良4例，差1例，優(yōu)良率94.1%。術(shù)后并發(fā)癥：斯氏針內(nèi)固定者無感染及皮膚壞死發(fā)生。鋼板內(nèi)固定者，切口延遲愈合2例，其中1例刀口部分裂開，2個(gè)月愈合，無皮膚壞死及感染發(fā)生。結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重粉碎性跟骨切開復(fù)位并一期植骨是治療的首選方法。

【關(guān)鍵詞】跟骨;骨折;植骨;內(nèi)固定術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料? 我院子1999年12月至2010年10月共行手術(shù)治療跟骨骨折48例（48足），男46例，女2例，年齡26～61歲，平均年齡41歲。均為高處墜落傷。早期治療跟骨骨折均采用閉合復(fù)位斯氏針內(nèi)固定術(shù)（31例），后期均采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療（17例，其中15例給予一期植骨）。

1.2手術(shù)方法及結(jié)果

1.2.1 斯氏針內(nèi)固定術(shù)、

1.2.1.1 閉合復(fù)位斯氏針內(nèi)固定術(shù)?? 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中復(fù)位固定?? 手術(shù)時(shí)間在傷后3小時(shí)～3天內(nèi)進(jìn)行。采用在跟骨結(jié)節(jié)上方跟腱止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)進(jìn)針，各小切口縱行置入2枚斯氏針。在C形臂監(jiān)測(cè)下，斯氏針進(jìn)入到骨折線附近暫停進(jìn)針，向下牽引，同時(shí)助手跖屈足弓，手法牽拉整復(fù)Bohlers角。對(duì)骨折粉碎程度重患者，同時(shí)用1枚斯氏針在跟骨內(nèi)側(cè)進(jìn)針，撬撥復(fù)位盡量將塌陷骨折塊撬起。握緊雙手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè)使增寬跟骨復(fù)位，然后繼續(xù)向前置入2枚斯氏針固定于跟骨前部。[1] 術(shù)后處理：足部仔細(xì)包扎，石膏夾外固定1～2個(gè)月。拆石膏前鼓勵(lì)病人進(jìn)行足趾活動(dòng)，斯氏針一般固定2個(gè)月。X線檢查骨折愈合后，一般2～3個(gè)月開始逐漸負(fù)重。

1.2.1.2 ?結(jié)果

根據(jù)足外形，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有無行走疼痛，Bohler角正常。優(yōu)：足外形正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無行走疼痛，Bohler角正常;良：足外形正常，跟關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走時(shí)有輕度疼痛，Bohler角正常;差：足外形正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，走行時(shí)疼痛明顯，Bohler角小于25度。[2]?? 本組31例，隨訪1～5年。療效優(yōu)8例，良14例，差9例。優(yōu)良率70.9%.

1.2.2? 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（17例）

1.2.2.1 手術(shù)時(shí)間??? 手術(shù)時(shí)間在傷后3小時(shí)～5天內(nèi)進(jìn)行。盡量爭(zhēng)取傷后早期局部腫脹不明顯時(shí)手術(shù);若時(shí)間偏長(zhǎng)，局部存在較嚴(yán)重的水腫時(shí)，加用脫水藥物，爭(zhēng)取3～5天內(nèi)手術(shù)。

1.2.2.2?? 手術(shù)中的復(fù)位、固定? 取側(cè)臥位，患足在上。手術(shù)在腰麻中、止血帶控制下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)足跟上外“L”形切口[3]。切口取圓弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm，腓骨緣后1～1.5cm始，縱行向下，至底外側(cè)皮膚交接處轉(zhuǎn)向前，達(dá)第5跖骨基底上緣，切開皮膚，皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運(yùn)，避免用拉鉤牽引皮膚，并減少皮膚壞死，切開時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，腓骨長(zhǎng)短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣。將皮瓣、腓骨長(zhǎng)短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。在盡量保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀分翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)插入撬撥，足跖屈復(fù)位，恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohlers和Gissanes角。然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對(duì)向擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度。對(duì)于骨缺損明顯者，取自體髂骨植骨，骨折復(fù)位滿意者，用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，行可塑形跟骨鋼板固定，克氏針應(yīng)固定在未碎裂的骨折塊上，或通過鋼板固定到對(duì)側(cè)的載距突或內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部、跟骨結(jié)節(jié)這些不容易移位、密度較高的部位。切開復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)結(jié)節(jié)部骨塊與載距突或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列，保證內(nèi)側(cè)壁骨折無內(nèi)翻成角。C臂機(jī)透視攝片，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面是否滿意。關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)，術(shù)野內(nèi)放置引流皮片，創(chuàng)口加壓包扎，縫合皮下時(shí)要做到嚴(yán)密縫合和避免損傷腓腸皮神經(jīng)?；贾⊥仁嗤泄潭ㄓ谥辛⑽弧?/p>

1.2.2.3術(shù)后處理 常規(guī)放置皮片引流48h，滲出多者可適當(dāng)延長(zhǎng)。常規(guī)使用抗生素、止血藥、脫水劑;14天左右拆線，滲出超過1周者，適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間;抬高患肢，24h后足趾被動(dòng)活動(dòng)，48h后，趾、腓腸肌主動(dòng)活動(dòng)。

1.2.2.4結(jié)果

本組病例17例，隨訪6～40個(gè)月，平均11.2個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間2.4個(gè)月。并發(fā)癥：切口延遲愈合2例，其中1例刀口裂開，2個(gè)月始愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生。采用前面方法進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)：其中優(yōu)12足，良4足，，差1足，優(yōu)良率94.1%

2? 討論

跟骨骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變形、Bohler角縮小。單純經(jīng)皮斯氏針撬撥復(fù)位僅跟骨舌形骨折無其他骨折線、不使外側(cè)壁增寬或不伴有原骨折線處的明顯移位者手術(shù)效果好;其他粉碎性骨折復(fù)位效果大部分不滿意或復(fù)位當(dāng)時(shí)較滿意，術(shù)后骨折又逐漸移位。通過切開復(fù)位并植骨鋼板內(nèi)固定，能使骨折復(fù)位穩(wěn)定可靠，并恢復(fù)了跟骨的形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整，避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛。（對(duì)2例未植骨患者，骨缺損致局部空虛，患者負(fù)重后有變形改變。）

綜上所述，跟骨粉碎性骨折需手術(shù)治療者應(yīng)盡量行骨折切開復(fù)位并植骨內(nèi)固定，方能取得較滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧世璧 主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2011.2

[2] 陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1991，725.

[3] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.