王昌康 王蘭 李超 李思

摘要：關(guān)于肛裂與便秘的關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為二者互為因果，也有認(rèn)為二者無明顯關(guān)系，尚未有統(tǒng)一的定論。本文重點(diǎn)探討大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同的部分觀點(diǎn)，對(duì)兩者同時(shí)出現(xiàn)的治療，提供一定的參考價(jià)值，以期規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患權(quán)益。

關(guān)鍵詞：肛裂；便秘；互為因果

有患者訴長期便秘，排便時(shí)伴或不伴疼痛及出血，肛門鏡檢于肛緣和齒線見可見縱行裂口或梭形潰瘍，則以肛裂論。筆者認(rèn)為肛裂與便秘有兩層關(guān)系：一是便秘作為肛裂的并發(fā)癥出現(xiàn)，二則是肛裂與便秘互為因果。這里重點(diǎn)討論的是后者的關(guān)系，故首先需簡單介紹二者：

1.肛裂（anal fissure）為肛管皮膚的縱行裂瘡，居于肛緣與齒線之間，表現(xiàn)為肛管皮膚全層縱向裂開或形成梭形潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，患者多見于中青年人，老人少見，男女發(fā)病率無顯著性差異，但隨著生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變，兒童肛裂的發(fā)病率越來越高。肛裂絕大多數(shù)發(fā)生于肛管后正中，肛前裂多見于女性，不超過10%，而男性肛裂中僅1%屬肛前裂[1]。

1.1 病因：由于解剖生理上的弱點(diǎn)（內(nèi)因）.在排出硬糞塊或其他原因過于擴(kuò)張肛門（外圍），肛管皮膚及粘膜下肌被撕傷，細(xì)茵侵襲創(chuàng)面引起炎癥，由于炎癥及分泌物的刺激（繼發(fā)作用）引起肌肉痙攣和創(chuàng)面修復(fù)導(dǎo)致疤痕狹窄、彈性降低（繼發(fā)內(nèi)因）。如果再次或反復(fù)便秘多次撕裂，損傷處形成慢性遺瘍，導(dǎo)致肛裂形成。

1.2 分期：有多種分法，這里只簡單介紹下1978年銀川全國肛裂專題學(xué)術(shù)會(huì)議協(xié)商制定的標(biāo)準(zhǔn)：

一期肛裂：為單純性肛裂，肛裂初發(fā)，裂口新鮮.病程短。二期肛裂：潰瘍形成期，創(chuàng)緣隆起增厚變硬，有明顯潰瘍形成，但尚無其他病理改變。三期肛裂：除已形成慢性潰瘍外，并發(fā)裂痔、肛乳頭肥大、肛竇炎、隱瘺等病理改變。

1.3 治療：肛裂的治療方法多達(dá)80余種.手術(shù)方法就有30余種之多，這里就不詳細(xì)介紹，各種治療方法都是以消除癥狀及促使裂損愈合為原則，因此，肛裂治療總則為通暢大便，消除裂瘡。

2.便秘（Constipation）是多種疾病的一個(gè)癥狀，表現(xiàn)為：大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀，如：長時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感等。

2.1病因：正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過各段，及時(shí)抵達(dá)直腸，并能刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時(shí)盆底肌群協(xié)調(diào)活動(dòng)，完成排便。以上任一個(gè)環(huán)節(jié)的故障，均可能引起便秘。故便秘病因較為復(fù)雜，這里便不做具體介紹。

2.2 診斷：羅馬III關(guān)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

①必須符合以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上：

（1）.至少25%的排便感到費(fèi)力；

（2）.至少25%的排便為干球狀便或硬便；

（3）.至少25%的排便有不盡感；

（4）.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；

（5）.至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；

（6）.排便次數(shù)<3次/周；

②在不使用瀉藥的情況下時(shí)很少出現(xiàn)稀便；

③沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療：便秘的治療策略應(yīng)首先采用一般治療，包括正確的飲食、足夠的體育鍛煉和每天通過早餐引起條件反射以實(shí)現(xiàn)正常腸道反射的重建。如果這些措施仍然不能奏效，則有必要進(jìn)行藥物治療。治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型，選用適宜的藥物進(jìn)行治療，軟化糞便，促進(jìn)腸道動(dòng)力，恢復(fù)正常的排便習(xí)慣和排便生理。若這些手段均不能起效，則可考慮手術(shù)治療。

3.筆者從2014年7月至2015年2月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診收集肛裂同時(shí)伴便秘患者12例（排除既往有肛門直腸局部手術(shù)者），12例患者都選擇“肛裂切除”手術(shù)治療。12例患者術(shù)后恢復(fù)良好，其中10例便秘明顯緩解，術(shù)后5-7天大便開始恢復(fù)1-2天/次，2例無明顯緩解。

關(guān)于二者，臨床上有“肛裂與便秘常?；橐蚬?，相伴而存”的說法。由于肛裂患者排便時(shí)或排便后肛門劇痛，甚至撕裂樣痛，令患者產(chǎn)生排便恐懼癥，強(qiáng)忍不排便，致使糞便長時(shí)間停留于腸道，水分被過度吸收，而糞便愈發(fā)干燥變硬，從而造成便秘。然而，便秘卻也是引起肛裂的重要原因之一。便秘患者由于排便時(shí)用力過猛，致使干硬的糞塊強(qiáng)行通過肛管，使肛管受到較深的裂傷而形成肛裂。因肛門后正中線部位處于肛管后三角的前方，該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一薄弱區(qū)，同時(shí)因排便動(dòng)作使該處承受壓力更大，當(dāng)干燥糞便通過時(shí)，使之?dāng)U張，易破裂成肛裂?？梢姡亓雅c便秘往往形成惡性循環(huán)，肛裂越嚴(yán)重，越易導(dǎo)致便秘；便秘越嚴(yán)重，也越容易造成肛裂。

此外，還有學(xué)者認(rèn)為，肛裂與便秘或大便時(shí)損傷有關(guān)，也可因?yàn)榇蟊愦螖?shù)增多和腹瀉引起，與非特異性炎性腸病有關(guān)。但經(jīng)臨床證明，只有約20%病例在發(fā)生肛裂前有便秘史[2]。故二者間的關(guān)系還存在一定爭議，需要更多的臨床研究才能進(jìn)一步明確。

參考文獻(xiàn)：

[1]Abcarian H.Surgical correction of chronic anal fissure： results of lateral internal sphincterotomy versus fissurectomy midline sphincterotomtmy[J].Dis Colon Rectum，1980，23： 31.

[2]張東銘.肛裂的現(xiàn)代概念[J].中國肛腸病雜志，2001，21（9）：29.