王明玉

【摘? 要】目的：回顧小切口膽囊切除術(shù)中損傷肝外膽管的病例情況，總結(jié)分析肝外膽管損傷的原因，以預(yù)防類(lèi)似情況的再次發(fā)生。方法：回顧分析我院2004年3月至2014年10月206例小切口膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的情況，并參考其他文獻(xiàn)共同探討小切口膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的原因。結(jié)果：206例手術(shù)中膽管損傷4例（1.94%）。結(jié)論：高度重視手術(shù)、規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)技巧、應(yīng)對(duì)好術(shù)中突發(fā)情況是預(yù)防MC中膽管損傷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】小切口膽囊切除術(shù);膽管損傷;回顧總結(jié)

時(shí)至今日，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)比較普遍，但是由于小切口膽囊切除術(shù)（MC）具有傷口小、費(fèi)用低等特點(diǎn)，在基層醫(yī)院仍有較大的應(yīng)用價(jià)值。1982年Dubois首先采用MC，由于其顯露直觀、切口小、費(fèi)用低、恢復(fù)快等諸多的優(yōu)點(diǎn)，一直受到了肝膽外科醫(yī)生的極大關(guān)注^[1]。我院于2004年3月至2014年10月行小切口膽囊切除術(shù)206例，其中醫(yī)源性膽管損傷4例（1.94%）?，F(xiàn)將臨床資料回顧整理如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年3月至2014年10月收治206例行小切口膽囊切除術(shù)患者，其中女性135例男性71例，年齡27～79歲，平均（38.8±1.6）歲，病程9h～25年，中位病程14個(gè)月。其中慢性膽囊炎合并膽結(jié)石163例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉20例。膽囊順行切除135例，逆行切除26例，順逆行結(jié)合39例，膽囊 大部切除6例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，失敗者采用氣管內(nèi)插管麻醉。麻醉成功后取右肋緣下或右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長(zhǎng)度約為3～7cm（多數(shù)為5～6cm），依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜，保留腹直肌將其游離后牽向內(nèi)側(cè)，打開(kāi)后鞘及腹膜。暴露術(shù)野后，觀察膽囊位置、形態(tài)、大小、顏色，有無(wú)病變、穿孔及粘連情況。確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系后，然后可采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合法切除膽囊。順切法由膽囊開(kāi)始，由下向上剝離，即先解刨膽囊三角，結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈后將膽囊從膽囊窩上剝離。然后視情況決定是否縫合膽囊窩，放置引流管。如果膽囊頸部粘連較重，周?chē)Y(jié)構(gòu)不清則需采用逆切法現(xiàn)將膽囊剝離再解刨離斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈。實(shí)際操作時(shí)視情況選取三種切除法。探查有無(wú)活動(dòng)性出血及肝總 管和膽總管的連續(xù)性和完整性，用清潔紗布置于膽囊床及膽管處 3～5min，無(wú)膽汁污染，即關(guān)腹。用可吸收細(xì)線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚切口，術(shù)后不必拆線。

2.結(jié)果

本組206例病例中，發(fā)生膽管損傷4例。其中2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)：1例急性化膿性膽囊炎，膽囊與膽囊窩之間有肝副總管，損傷后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)分離、結(jié)扎;另1例膽囊炎合并膽結(jié)石行膽囊大部分切除，術(shù)野內(nèi)有滲血情況，縫扎止血時(shí)縫針誤傷膽總管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例：2例患者均為急性膽囊炎行膽囊切除，但存在膽管解刨異常的情況，術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷?；颊咝g(shù)后從引流管內(nèi)有膽汁滲出，對(duì)癥治療，10d后膽汁滲出停止，痊愈出院。

3.討論

小切口膽囊切除術(shù)雖具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)野暴漏面小，操作難度高，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以防止類(lèi)似情況再次發(fā)生。

3.1 根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式

術(shù)前充分評(píng)估患者情況，避免盲目采用MC而造成不可逆的損傷。膽囊切除術(shù)患者個(gè)體差異較大，正確選擇MC的適應(yīng)證和禁忌證是降低并發(fā)癥的有效措施^[2]。對(duì)于各種膽囊切除術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證見(jiàn)諸多文獻(xiàn)^[3]報(bào)道，現(xiàn)已漸漸達(dá)成共識(shí)。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，是開(kāi)展MC的前提。如具膽總管探查指征、膽囊癌及不能排除膽囊以外病變者、伴有門(mén)脈高壓癥、近期有上腹部手術(shù)史者不宜采 用此法。國(guó)內(nèi)有學(xué)者參照患者腹圍、腹壁厚度、膽囊位置、膽囊的炎癥程度等因素總結(jié)出MC適應(yīng)證參數(shù)值，認(rèn)為參數(shù)值<18分 是為MC適應(yīng)證，參數(shù)值>19分為MC禁忌證^[4]，也可作為術(shù)前選擇MC術(shù)式的重要參考。

3.2 施術(shù)者水平

施術(shù)者應(yīng)具有較高的外科手術(shù)水平，對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹式膽囊切除術(shù)應(yīng)具有大量的臨床實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。熟悉膽管變異的各種類(lèi)型，如本組4例膽管損傷其中兩例都是因?yàn)榛颊吣懝芙馀佼惓６l(fā)證膽管損傷的?？梢栽谕话l(fā)情況時(shí)調(diào)整手術(shù)策略，不盲目的追求小切口而是以患者的身體健康和生命安全為根本出發(fā)點(diǎn)。

3.3 配套器械

MC術(shù)式中，術(shù)野暴漏較小，具有特殊功能的器械往往能起到較大的作用，可以提高手術(shù)治療，避免膽管損傷。如外科扣鎖鉗、帶有冷光源的S型拉鉤、電凝鉤等等。

綜上所述，造成MC中肝外膽管損傷的原因很多，有術(shù)野顯露不佳、術(shù)式選擇不謹(jǐn)慎、術(shù)者麻痹大意、手術(shù)技巧有限等等。施術(shù)者在行術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意避免上述情況，以降低膽管損傷的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 冷禎文，許玉友，顏惠華，等.小切口膽囊切除2850例報(bào)告[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，26（1）：3 6.37.

[2] 安軍禮，周積德，馬建軍，等.小切口膽囊切除術(shù)3000例報(bào)告[J].中國(guó)普外科雜志，2004，13（2）：143～144.

[3] 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年急性膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略（附149例報(bào)道）[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009;16（7）563～565.

[4] 蔡珍福，顧樹(shù)南.小切口膽囊切除術(shù)[M].上海：上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：73.