苑楊 欒新平 木以提 杜鵬 徐敬軒 楊巖 張晶晶

摘要：方法：回顧分析2012年1月-2014年12月我科開(kāi)顱手術(shù)治療的23例MIA患者資料。本組病例根據(jù)多發(fā)動(dòng)脈瘤分級(jí)，Ⅰ級(jí)14例（占60.8%）），Ⅱ級(jí)8例（占34.8%）），Ⅲ級(jí)1例（占4.4%））Ⅳ級(jí)無(wú)。對(duì)于Ⅰ級(jí)患者均行一次開(kāi)顱所有動(dòng)脈瘤夾閉；Ⅱ級(jí)患者均為雙側(cè)幕上動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、大腦中動(dòng)脈長(zhǎng)度、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤關(guān)系和瘤體指向等因素分別行一次手術(shù)及分次手術(shù)者（一次手術(shù)包括一次雙側(cè)開(kāi)顱和一次單側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤），如為分次手術(shù)優(yōu)先處理出血側(cè)的動(dòng)脈瘤。其中一期雙側(cè)開(kāi)顱3例， 一次單側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤3例，分期雙側(cè)開(kāi)顱1例，兩次手術(shù)者手術(shù)間隔時(shí)間為2周。Ⅲ級(jí)患者采用幕上下聯(lián)合入路一次夾閉三個(gè)動(dòng)脈瘤。所有病例均先夾閉出血?jiǎng)用}瘤再夾閉剩余動(dòng)脈瘤。結(jié)果：本組病例共23例，發(fā)現(xiàn)47個(gè)動(dòng)脈瘤，其中43個(gè)動(dòng)脈瘤于開(kāi)顱顯微鏡下夾閉、3個(gè)包裹，一例動(dòng)脈瘤患者一側(cè)手術(shù)夾閉后待二期開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中家屬放棄治療。 術(shù)后大面積腦梗塞二次手術(shù)去骨板減壓三例，死亡一例，植物生存2例，無(wú)因手術(shù)直接死亡病例。 結(jié)論：多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)方法的選擇越來(lái)越多，越來(lái)越個(gè)體化，MIA所在部位的區(qū)域分級(jí)有助于治療方法的選擇；視交叉的類(lèi)型、中動(dòng)脈的長(zhǎng)度、前床突的發(fā)育情況、動(dòng)脈瘤部位及指向的術(shù)前判斷和手術(shù)技巧的提升可以提高一次性開(kāi)顱夾閉多個(gè)動(dòng)脈瘤的可能性。

關(guān)鍵詞：多發(fā)動(dòng)脈瘤 手術(shù) 治療

多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（multiple intracranial aneurysm， MIA）是指顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)動(dòng)脈瘤位于顱腔內(nèi)不同部位，有時(shí)需要采取多個(gè)手術(shù)入路或分期手術(shù)但治療結(jié)果有時(shí)亦不樂(lè)觀。近年來(lái)，隨著多發(fā)動(dòng)脈瘤分類(lèi)、分級(jí)的更新、術(shù)前評(píng)估及手術(shù)技巧的提升一次開(kāi)顱夾閉多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能得到了大幅提高并減少了分次手術(shù)時(shí)其他動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將我科于2012年1月至2014年12月收治的23例采用開(kāi)顱手術(shù)治療的MIA的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一：臨床資料

1.1一般資料 自2012年1月至2014年12月我科收治并手術(shù)的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤23例，其中同側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤4例；眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并同側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤1例，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤合并后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例；雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤5例；前交通動(dòng)脈瘤合并一側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤8例；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例；一側(cè)大腦中+對(duì)側(cè)后交通+小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。男性10例（43.5%），女性13例（56.5%）。年齡38-72歲，平均年齡51歲。動(dòng)脈瘤直徑<0.5厘米8個(gè)，0.6-1.5厘米30個(gè)，1.6-2.5厘米7個(gè)，直徑>2.6厘米2個(gè)。

1.2臨床表現(xiàn) 23例患者均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；Hent-Hess分級(jí)中Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例。其中伴發(fā)腦室內(nèi)出血1例，腦內(nèi)血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔血腫5例。

1.3輔助檢查 所有患者均行頭顱CT檢查明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中6例患者僅行全腦血管造影檢查（DSA），5例患者僅行頭顱血管成像檢查（CTA），12例患者DSA及CTA兩檢查均完善。21例患者均于術(shù)前發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈瘤，2例僅行CTA患者在手術(shù)過(guò)程中間發(fā)現(xiàn)同側(cè)約1.5毫米微小動(dòng)脈瘤。

1.4治療方法 本組23例患者均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱顯微手術(shù)治療， 根據(jù)容亮等對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤分級(jí)[1]，1級(jí)14例（占60.8%）），2級(jí)8例（占34.8%）），3級(jí)1例（占4.4%））Ⅳ級(jí)無(wú)。對(duì)于Ⅰ級(jí)患者均行一次開(kāi)顱所有動(dòng)脈瘤夾閉；Ⅱ級(jí)患者如為雙側(cè)幕上則根據(jù)動(dòng)脈瘤位置及瘤頸位置和瘤體指向行一次手術(shù)及分次手術(shù)者（一次手術(shù)包括一次雙側(cè)開(kāi)顱和一次單側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤），如為分次手術(shù)優(yōu)先處理出血側(cè)的動(dòng)脈瘤。其中一期雙側(cè)開(kāi)顱3例， 一次單側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤3例，分期雙側(cè)開(kāi)顱1例， 一例Ⅱ級(jí)患者一次手術(shù)后拒絕二次對(duì)側(cè)手術(shù)自動(dòng)出院，兩次手術(shù)者手術(shù)間隔時(shí)間為2周。Ⅲ級(jí)患者采用幕上下聯(lián)合入路一次夾閉三個(gè)動(dòng)脈瘤。手術(shù)共夾閉動(dòng)脈瘤43個(gè)， 電凝燒灼加包裹3個(gè)。

二：結(jié)果

根據(jù)GOS評(píng)分結(jié)果，5 恢復(fù)良好 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷？。4 輕度殘疾 殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作。3？重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料。2 植物生存 僅有最小反應(yīng) （隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）。1 死亡?；颊咦詈蠼Y(jié)果，達(dá)到五級(jí)者13例，四級(jí)者4例，三級(jí)者3例，二級(jí)者2例，一級(jí)者1例。

三：討論

動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的腦血管性疾病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因，成人的發(fā)生率約1%-5%，多見(jiàn)于女性約60%[2]。目前認(rèn)為動(dòng)脈瘤形成的主要原因?yàn)檠鳑_擊、血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致動(dòng)脈壁的剪力損傷和血管壁先天發(fā)育缺陷導(dǎo)致。顱內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤稱(chēng)為多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，開(kāi)顱顯微鏡下手術(shù)夾閉為治療MIA的理想方法[3，4]。只要病情允許，盡早開(kāi)顱對(duì)出血?jiǎng)用}瘤行手術(shù)夾閉已經(jīng)是大部分神經(jīng)外科醫(yī)師的共識(shí)。

對(duì)于動(dòng)脈瘤的診斷，目前有CTA、DSA、MRA等多種方法，因患者多有意識(shí)不清不能較長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)安靜平臥等因素故MRA不作為常規(guī)選擇外，CTA及DSA在動(dòng)脈瘤的診斷上均有各自的優(yōu)勢(shì)。

優(yōu)先處理出血?jiǎng)用}瘤可以降低動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率對(duì)保護(hù)患者生命有重大作用，所以對(duì)于出血?jiǎng)用}瘤的判斷至關(guān)重要。常見(jiàn)的判斷方法為根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少和位置，大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤就可以確定位置；如雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血形態(tài)比較接近，短期內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀者考慮為出血?jiǎng)用}瘤；影像學(xué)檢查中形態(tài)不規(guī)則的多為出血?jiǎng)用}瘤；在大小上，小或中等大小的動(dòng)脈瘤較大動(dòng)脈瘤易破裂出血；前、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常為破裂出血?jiǎng)用}瘤[5]；而且我們認(rèn)為在術(shù)前影像中腦血管痙攣比較明顯的或后期復(fù)查頭顱CT殘留血腫較多的多為破裂動(dòng)脈瘤。在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)周?chē)[厚的，周?chē)悬S染的，周?chē)刖W(wǎng)膜增厚的極大可能為出血?jiǎng)用}瘤。

關(guān)于手術(shù)入路選擇，在Ⅰ型動(dòng)脈瘤中以出血?jiǎng)用}瘤側(cè)為手術(shù)開(kāi)顱側(cè)無(wú)可爭(zhēng)議，但在Ⅱ型動(dòng)脈瘤中首先出血?jiǎng)用}瘤所屬側(cè)為首選手術(shù)入路側(cè)，這樣可以保證解除動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率。如患者破裂動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)為后交通動(dòng)脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)視交叉非前置型且前間隙較大、前床突發(fā)育可及頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈發(fā)出不低且動(dòng)脈瘤頂指向后外側(cè)首先可以暴露瘤頸是可以在充分釋放腦脊液前提下嘗試是否行一側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤，雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤如一側(cè)為胚胎型，因要保留同側(cè)大腦后動(dòng)脈通暢性一般需從該側(cè)開(kāi)顱[6]。國(guó)內(nèi)夏家林等也對(duì)一側(cè)入路顯露對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈瘤的顯微解剖學(xué)進(jìn)行了研究[7]。我們認(rèn)為可以在CTA中或雙容積DSA中模擬手術(shù)入路的情況了解顱底骨質(zhì)、動(dòng)脈瘤指向、載瘤動(dòng)脈情況、瘤頸情況結(jié)合術(shù)前CT了解到的。腦水腫的程度不重、腦萎縮的程度較明顯以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)視交叉情況和前床突情況均適合時(shí)可以在做好雙側(cè)開(kāi)顱前提下嘗試有無(wú)可能行術(shù)中一次夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤。本組患者中6例Ⅱ級(jí)患者擬行單側(cè)開(kāi)顱雙側(cè)動(dòng)脈瘤夾閉但僅3例完成預(yù)期手術(shù)，另外3例因瘤頸暴露不理想及穿支動(dòng)脈阻擋等原因反復(fù)調(diào)整后依然不理想故改一期雙側(cè)開(kāi)顱夾閉雙側(cè)動(dòng)脈瘤。

關(guān)于Ⅰ型多發(fā)動(dòng)脈瘤處理的先后順序上，有人認(rèn)為應(yīng)按由遠(yuǎn)心端向近心端方向如中動(dòng)脈-分叉部-后交通-前交通的順序進(jìn)行，也有人認(rèn)為應(yīng)按由近心端向遠(yuǎn)心端方向如后交通-分叉部-中動(dòng)脈-前交通的順序進(jìn)行。我們認(rèn)為在保證盡量低的翼點(diǎn)骨質(zhì)磨除及額葉暴露、充分的腦脊液釋放及蛛網(wǎng)膜的打開(kāi)前提下應(yīng)按具體情況首先解決破裂動(dòng)脈瘤再由近心端向遠(yuǎn)心端夾閉可能更加合理。

綜上所述，隨著對(duì)腦血管解剖的進(jìn)一步了解、術(shù)前準(zhǔn)備的完善及手術(shù)技巧的提高，一期解決顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能性在不斷增大。

參考文獻(xiàn)：

1）榮亮，陳謙學(xué)等多發(fā)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J]，中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008年10月13卷10期，587-589.

2）歐陽(yáng)墉，數(shù)字減影血管造影診斷學(xué)[M]，北京；人民衛(wèi)生出版社，2000，56-60。

3）De Oliveira E， Tedeschi H， Siqueira MG，et al. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms. Acta Neurochir（Wien），1996，138：1-11.

4）Wellman BJ，Loftus CM.Bilateral（mirror-image）aneurysms at the origin of the posteroinferior cerebellar artery：case report. Neurosurgery，1998，42：938-904.

5）游超，郭付有等，22例顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J]，中華外科雜志，2004，42卷13期，827-828。

6）洪濤等，單側(cè)入路夾閉雙側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤 [J]，中華神經(jīng)外科雜志，2007，23卷11期，816-818。

7）夏家林等，一側(cè)入路顯露對(duì)側(cè)后交通動(dòng)脈瘤的顯微解剖學(xué)研究 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2004，4：297-300。