趙高昆

【摘要】膽囊結石是臨床較為常見的一種疾病，膽囊切除術是目前臨床治療膽囊結石的首選，但是患者術后也極易出現(xiàn)便秘、腹痛、腹瀉、腹脹等不良反應。近年來，隨著膽囊結石發(fā)病率的不斷升高，膽囊切除術術后不良反應發(fā)生率也越來越高。其中腹瀉是較為常見的不良反應，為了盡可能降低膽囊切除術后腹瀉的發(fā)生率，筆者主要收集了近年來關于膽囊切除術后腹瀉的相關報道資料，總結了其中的誘發(fā)因素，現(xiàn)將其研究進展進行如下綜述。

【關鍵詞】膽囊切除術；術后腹瀉；相關因素；研究進展

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0265-01

膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，治療效果好，但是由于術者操作技術或者其他各種原因，患者術后也容易出現(xiàn)一些不良反應，這也被稱為膽囊切除術后綜合征（PCS）。根據(jù)相關文獻研究報道[1]，PCS發(fā)生率大概在13%-47.2%左右，PCS癥狀主要分為疼痛以及非疼痛兩種類型，腹瀉是非疼痛癥狀中最為常見的，膽囊切除術后腹瀉具有較高的發(fā)病率，持續(xù)時間也比較長。有的報道提出膽囊切除術后腹瀉會大大增加近端結腸癌的發(fā)生風險，因此明確分析膽囊切除術后腹瀉的相關危險因素顯得尤為重要。

1.膽囊功能的影響

在人體結構中，膽囊具有分泌黏液、濃縮并存儲膽汁等諸多功能，正常情況下，肝臟會產(chǎn)生膽汁，并且在膽囊內(nèi)存儲，膽囊濃縮膽汁后，待機體進食后可以分泌出充足的膽汁成分來促進食物中的脂肪組織消化。剛開始進行膽囊切除術的過程中，肝臟會分泌出膽汁酸鹽會有節(jié)奏的進入到膽總管內(nèi)，十二指腸大乳頭處的環(huán)形肌一旦當膽總管內(nèi)壓力有30cmH2O時就會舒張，這樣就可以將膽汁排到腸道內(nèi)。人體進食后，濃度比較低的膽汁酸鹽排入到腸道內(nèi)，無法完全消化、吸收脂肪，腸腔內(nèi)就會積累大量沒有被乳化的脂肪，導致滲透性脂肪瀉。

結束膽囊切除術后大概3個月，膽總管在一定程度上會通過膽管擴張的方式對膽囊存儲功能起到代償作用，膽囊的部分功能也會被膽總管替代，胃腸道等機體其它器官會慢慢適應膽囊功能缺失的情況，機體進食后，會適當增加膽管的膽汁酸鹽排出量以及膽汁排出濃度，腸道也可以相對充分的消化、吸收脂肪，這段時間會在一定程度上改善患者的腹瀉癥狀。有學者研究表明[2]，膽囊切除術后腹瀉發(fā)生率和膽囊排空率具有一定的相關性，術前膽囊排空率超過45%的話，術后腹瀉發(fā)生率越高，術前檢測患者的膽囊排空率越高，說明膽囊功能越佳，將膽囊切除后，突然喪失了膽囊功能，這樣機體的代償不完全，就容易出現(xiàn)腹瀉癥狀。

2.膽汁成分影響

有學者研究表明，大概30%-71%左右腹瀉患者主要是因為膽汁酸鹽吸收不良所致。經(jīng)過臨床隨機對照試驗研究表明，膽囊切除術患者或者合并膽汁酸吸收障礙患者，相對于正常人群的纖維母細胞生長因子19（FGF19）明顯偏少，膽汁酸鹽合成過程中，F(xiàn)GF19具有負反饋調節(jié)作用，如果患者的FGF19水平持續(xù)較低的話，肝臟會不斷合成膽汁酸，這樣會遠遠高出回腸回吸收膽汁酸的上限，導致膽汁酸型腹瀉。有的學者認為，患者進行膽囊切除術后，膽汁排放節(jié)律發(fā)生紊亂，結腸內(nèi)會進入過多的膽鹽，膽汁自身可加快結腸蠕動，這樣結腸內(nèi)的的水分大量增加，導致水樣便。而且，膽鹽由于腸腔內(nèi)的厭氧菌會發(fā)生羥基化反應，形成雙羥膽酸，雙羥膽酸不僅有利于加快腸蠕動，同時對于結腸的水分吸收具有強效抑制作用，使患者的腹瀉癥狀進一步加劇。也有學者認為，在糞便帶走大量膽鹽的過程中，也容易導致腹瀉。

3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響

3.1 5-羥色胺（5-HT）

臨床上將5-HT也稱為血清素，屬于吲哚胺類腦腸肽，在消化道中有很多，大概占到95%左右。臨床已經(jīng)有學者研究證實，場內(nèi)5-HT屬于多功能信號分子，同時會參與分泌反射、調控胃腸運動、緩解內(nèi)臟疼痛等多個過程。如果5-HT信號系統(tǒng)出現(xiàn)異常，極易出現(xiàn)胃腸功能性疾病?；颊邫C體內(nèi)5-HT水平在膽囊切除術后紊亂，會加快胃腸蠕動，縮短腸道運轉時間，也會導致腹瀉。

3.2血管活性腸肽（VIP）

臨床上將VIP也被稱為舒血管腸肽，其主要是由28個氨基酸共同組成，生理功能具有多樣化，也是極具代表性的一種腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質。中樞神經(jīng)系統(tǒng)極其周圍神經(jīng)系統(tǒng)都可以生成VIP，胃腸道黏膜中散布的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也會合成、釋放VIP。機體內(nèi)VIP含量最高的是胃腸道，其次是外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周血，胃腸道的VIP一般集中在肌間神經(jīng)叢以及黏膜固有層。VIP受體在心血管、消化道以及腦部等部位比較多，VIP結合受體后，經(jīng)過cAMP/PKA 信號通路會發(fā)生相應的生物學效應。VIP在消化道中會舒張膽囊、腸道及胃部，對幽門括約肌、食管下括約肌以及Oddi括約肌等收縮以及胃蛋白酶分泌、胃酸分泌具有強效抑制作用。患者進行膽囊切除術后，機體內(nèi)VIP水平升高，也會誘發(fā)腹瀉。

4.患者個體因素

患者個體因素也是導致膽囊切除術后腹瀉的主要因素之一，患者的年齡、體重、腸道菌群以及精神狀態(tài)等各方面情況都有可能會導致腹瀉。有學者研究提出，中青年患者進行膽囊切除術后腹瀉發(fā)生率相對于高齡老年患者明顯偏高，這主要是因為中青年人常常會進食一些油膩食物，而且老年人的各項身體機能及器官功能慢慢衰退，但是衰退的部分膽囊功能會被膽管代償，但是中青年患者的膽管代償功能相對較差，大部分都是依賴膽囊功能，一旦切除膽囊后，突然喪失膽囊功能，一體進食油膩的食物，短時間內(nèi)難以釋放充足的膽鹽，這樣很難完全吸收食物中的脂肪，容易導致脂肪性腹瀉。其次，體重高的患者膽囊切除術后腹瀉發(fā)生率會顯著高于體重低患者，精神狀態(tài)比較焦慮患者膽囊切除術后腹瀉發(fā)生率也會明顯偏高。

5.討 論

有學者研究提出，大概一半膽囊結石患者術前的疾病經(jīng)過膽囊切除術后并沒有非常顯著的治療效果，原來的臨床癥狀仍然沒有改善，而且術后出現(xiàn)了腹瀉等新的臨床癥狀，因此有必要重新考量膽囊切除術的手術指征。膽囊結石患者如果沒有合并其他臨床癥狀，術前應該科學評估患者的膽囊功能，若患者術前膽囊排空率超過45%，而且膽囊并未出現(xiàn)其他惡性疾病，可以繼續(xù)觀察或者采用非手術保守治療。若患者合并臨床癥狀，應該綜合考慮患者的年齡、體重以及膽囊功能等多方面情況，全面評估手術治療效果，并且合理預測出現(xiàn)PCS的風險，注意手術適應癥?；颊哌M行膽囊切除術后，一定要注意合理調整飲食結構，多吃一些清淡、易消化的食物，時刻保持良好、愉快的心情，盡可能減少腹瀉發(fā)生。

參考文獻：

[1]孫宜誠，朱海濤.膽囊功能的新認識[J].世界華人消化雜志，2012，20（33）：3181-3185.

[2]鄒大中.膽囊排空功能與膽囊切除術后腹瀉的關系[J].現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，35（6）：238.