賈蘭蘭

摘要：目的：探討在采用乳癌改良根治術中皮瓣和切口改進處理對疾病恢復的影響和臨床體會。 方法：將近幾年行乳癌改良根治術的患者分成觀察和對照兩組，對照組采取傳統(tǒng)的常規(guī)手術治療，觀察組在其基礎上對皮瓣游離和切口縫合采取改進措施；分別觀察兩組的療效，分析手術體會。 結(jié)果：將兩組的手術和恢復情況進行比較，在手術時間、置管引流時間、住院時間、VAS、SSD評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論：在采用乳癌改良根治術中皮瓣和切口改進處理，能減輕患者的痛苦、促進術后恢復、減少并發(fā)癥率、提高了患者的依從性，操作簡便、療效確切、安全可靠，是一種較好的手術治療方法。

關鍵詞：乳癌改良根治；皮瓣；切口；改進措施；療效

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美等西方國家已經(jīng)成為女性腫瘤的首位。近年來在中國的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，且呈年輕化趨勢，嚴重影響著廣大婦女的身心健康甚至危及生命。乳腺癌改良根治術因其手術創(chuàng)傷較小，保持了良好的胸壁外形和患側(cè)上肢的功能，一直是治療早中期乳腺癌的金標準【1】。但是該手術的術后并發(fā)癥相對較多，易致心律失常、切口出血、皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫、患側(cè)上肢活動功能影響等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的防治和處理，是臨床外科醫(yī)生的一項重大任務。近年來，我們在乳癌改良根治術中進行皮瓣和切口改進處理，取得了理想的效果，現(xiàn)分析討論并報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院普外科甲乳病區(qū)2012年1月～2015年1月收治的行乳癌改良根治術的乳腺癌女性患者，共90例；術前經(jīng)過乳腺鉬靶和穿刺行組織細胞病理檢查初診，術后經(jīng)病理組織切片檢查確診。均為女性病人；年齡36～72y，平均（47.3±6.8）y；病程0.3～6.4m，平均（2.6±0.9）m。均為單側(cè)乳腺癌，左側(cè)38例，右側(cè)52例；腫塊直徑1.3～6.7cm，平均（3.7±1.8）cm；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例。1期12例，2A期29例，2B期37例，3A期10例，3B期2例。早期浸潤性癌58例，乳頭狀癌24例，浸潤性導管癌4例，其他4例。術前按照入院單雙日分成分為觀察組和對照組，每組45例。將兩組患者年齡、體重、病程和病情等一般資料進行比較，P>0.05，無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術方法 術前按需給予營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥等；如有手術區(qū)域皮膚炎癥，應先予治療；全部采用氣管插管、全身麻醉。①對照組：根據(jù)患者腫瘤的具體情況和手術方式，設計好皮膚切口，并做好標記。采用斜行的梭狀切口，切口距腫瘤邊緣約2～3cm；將高頻電刀調(diào)整至40～50W，利用電刀的混切和電凝的功能，進行皮瓣游離，整個皮瓣下方只留一薄層的皮下脂肪層，保留真皮下毛細血管網(wǎng)。術畢胸壁內(nèi)乳區(qū)及腋窩各置引流管一根接負壓球行持續(xù)負壓引流，皮下間斷縫合后于腋窩處予棉墊填塞使腋窩成形美觀，胸壁墊少許棉墊，整個創(chuàng)面加壓包扎，持續(xù)負壓引流處理。②觀察組：切口距腫瘤邊緣約2～3cm，確保乳房切除術后拉攏兩側(cè)皮瓣能保持適宜的松緊度；將1/400的腎上腺鹽水均勻注入切口邊緣3～4cm的皮下，使皮瓣與皮下組織相對分離；用布巾鉗鉗夾懸吊切口兩側(cè)的皮瓣，每隔3cm鉗夾一把，囑助手牽拉形成張力，將皮瓣均勻展開，使被游離的部位與皮膚呈一平面；術者用弧形的圓彎組織剪采用快速開合推進方法，均勻分離皮瓣；皮瓣厚度約為0.5cm，皮下脂肪不予保留【2】。游離后的滲血處用棉墊壓迫，出血點用電凝點狀止血；電刀的功率不可過大，電凝止血的時間要盡可能段防治皮下毛細血管網(wǎng)被破壞【3】。術畢先將胸壁切口的皮瓣提起拉緊，用4號絲線相隔3～4cm行U型縫合數(shù)針，深層穿過胸大肌少許，將皮膚緊貼與胸大肌表面；打結(jié)前縫線間先墊置預備好的酒精小棉包，降低縫線張力切割皮膚和避免線結(jié)反應。將負壓吸引球的引流管末端剪幾個側(cè)孔，置入腋窩切口內(nèi)進行負壓吸引；切口用4-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織，連續(xù)內(nèi)翻縫合皮膚。胸部切口用棉墊輕度加壓，腋窩不放置棉墊加壓。

1.3 觀察指標 術后密切觀察患者胸部和腋部切口腫脹、皮膚顏色，引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)、數(shù)量和顏色等情況；一般引流量每天少于10ml時，即可拔出引流管。術后5天內(nèi)，應將患肢上臂內(nèi)收臨時固定，并墊以軟枕，以促進患側(cè)上肢靜脈與淋巴的回流；5天后，逐漸開始患側(cè)上肢的功能鍛煉?；颊叱鲈簳r，統(tǒng)計兩組的手術時間、置管引流時間和住院時間，行視覺模擬評分（VAS）和舒適指數(shù)評分（SSD）的測評，統(tǒng)計兩組心律失常、切口出血、皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫、患側(cè)上肢活動功能影響等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計處理 文中計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用x2檢驗及Fisher′s確切概率法；代SPSS 20.0軟件統(tǒng)計中處理，當P<0.05時，為差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全組患者均手術順利，康復出院。兩組均有少數(shù)切口皮下積液，經(jīng)處理后治愈；無皮瓣嚴重壞死和感染，無血管神經(jīng)損傷，無上肢活動嚴重障礙病例。將兩組在手術時間、置管引流時間、住院時間、VAS、SSD評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。（見表1）

表1：兩組治療和恢復數(shù)據(jù)的比較

3 討論

乳腺癌是指發(fā)生在乳腺腺體上皮組織的惡性腫瘤，99%以上為女性，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。隨著人民生活水平的提高，生活方式和飲食習慣的改變；廣大婦女積極參加工作和勞動，工作節(jié)奏加快、壓力增大；部分婦女性生活和生育行為的改變等因素，近十幾年來呈逐年上升趨勢，且呈年輕化趨勢發(fā)展，部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌家族史，乳腺腺體致密，月經(jīng)初潮<12歲，絕經(jīng)期>55歲，未婚未哺乳，晚育未育，絕經(jīng)后肥胖，長期飲酒等，是乳腺癌的危險高發(fā)因素。目前最常用的治療方法是早期行乳癌改良根治術，是治療乳腺癌的標準和理想術式。術畢為了預防切口下和腋窩處積液，常規(guī)放置引流，但較多患者難免會出現(xiàn)程度不同的皮下積液、皮瓣壞死、切口感染，患側(cè)上肢水腫、活動功能受限等并發(fā)癥和后遺癥【4】。將會增加患者的生理和心理創(chuàng)傷，延長住院時間，降低生存質(zhì)量，影響后續(xù)治療依從性和臨床治療效果。

皮下積液、皮瓣壞死和患側(cè)上肢水腫，是乳癌改良根治術后較早出現(xiàn)的并發(fā)癥。皮下積液一般發(fā)生于術后4～5d，大多見于腋窩處和切口內(nèi)上方靠近鎖骨下方。原因多為術中過多的使用電刀分離和切割，導致脂肪液化；術中止血不夠徹底，術后切口內(nèi)有慢性滲血和滲液；皮瓣游離時創(chuàng)面較大或不光整，切口下方有潛在的空隙，容易使液體集聚等。術后皮瓣壞死多見于切口中段的胸骨外側(cè)，可能是皮下脂肪保留過多，此處的皮瓣張力較大【5】；胸部切口下方放置了煙卷或乳膠管引流，加大了對局部皮膚的壓迫；較闊的棉墊對切口進行加壓，造成局部皮膚血運障礙，易致皮瓣壞死?；紓?cè)上肢水腫和活動受限是由于腋窩清掃范圍不當，腋血管鞘去除后側(cè)枝循環(huán)受損；使用大塊紗布抖開后加壓包扎，局部血液循環(huán)受阻，血液回流障礙；腋窩積液、組織水腫、淋巴結(jié)壓迫血管神經(jīng)等因素。

我們對皮瓣游離和引流進行改良，術中先在皮下注射經(jīng)稀釋的腎上腺素溶液，減少了出血；提起皮瓣后，用剪刀銳性游離，縮短了手術時間；將靠近切口兩側(cè)的皮下脂肪不予保留，皮膚厚度保持在0.5cm左右，切口周圍比較平整，術后胸部切口只要用棉墊稍稍加壓，就能使皮瓣緊貼胸壁，減少了切口下積液，而無需使彈力繃帶加壓固定【6】。胸壁切口U型間斷縫合數(shù)針，深層穿過胸大肌少許，將皮膚緊貼與胸大肌表面；打結(jié)前縫線間先墊置預備好的酒精小棉包，降低縫線張力切割皮膚和避免線結(jié)反應。腋窩下放置負壓吸引球，腋窩內(nèi)一直保持負壓狀態(tài)，滲血滲液可以通暢地引流出來，皮瓣能夠緊貼腋窩頂部，大大減少潛在間隙的可能；引流管可以作為異物刺激腋窩內(nèi)肉芽組織生長，間隙因負壓存在而加速縮小，顯著縮短愈合時間。切口用4-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織，連續(xù)內(nèi)翻縫合皮膚，減少異物存在，利于切口愈合。腋窩處無需用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，有利于上肢血液循環(huán)和運動，使皮瓣壞死的幾率顯著降低，減少了術后患者上肢水腫和活動受限的可能。

綜上所述，在乳癌改良根治術中對皮瓣游離和引流進行改良，能顯著縮短手術時間，減輕患者的痛苦、促進術后恢復、減少并發(fā)癥率、提高了患者的依從性，具有操作簡便、療效確切、安全可靠等優(yōu)點，是一種較好的手術治療方法，值得臨床推廣和使用。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學（第7版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：308-313.

[2]魏春生，花紅碧，孫寶林，等. 乳腺癌改良根治術中兩種不同皮瓣處理方法的臨床研究[J].實用癌癥雜志，2013，28（6）：652-653.

[3]張季. 乳腺癌手術后皮瓣壞死的原因及預防方法[J].醫(yī)學信息，2011，24（8）：5456-5457.

[4]丁波，劉元直，徐毅，等. 剪刀游離皮瓣在乳腺癌手術中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（14）：104.

[5]劉勇，李強. 乳腺癌改良根治術后并發(fā)癥的防治[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（2）：102-103.

[6]徐敬立. 乳腺癌改良根治術并發(fā)癥的原因分析和預防對策[J].中國醫(yī)藥指南，2014，29（12）：90-91.